SGLT inhibitori: ketoacidozes riska pārvaldība

fons

Intensīva insulīna pārvaldība ir vienīgā iespēja efektīvai 1. tipa cukura diabēta ārstēšanai. Tomēr bailes no hipoglikēmijas un svara pieauguma bieži ir šķērslis optimālai insulīna terapijai. Lielākā daļa no insulīna papildterapijām, kas apstiprinātas 2. tipa diabēta ārstēšanai, 1. tipa diabēta gadījumā nav efektīvas. Nātrija glikozes kotransportera (SGLT) inhibitori ir jauni perorālie pretdiabēta līdzekļi, kas, kā pierādīts, samazina glikozēto hemoglobīnu (BbA1c), glikēmisko mainīgumu, asinsspiedienu un ķermeņa svaru cilvēkiem ar 1. tipa cukura diabētu, neizraisot hipoglikēmiju.

Eiropā pašlaik ir apstiprināti divi SGLT inhibitori (dapagliflozīns, sotagliflozīns) cilvēku ar lieko svaru un 1. tipa cukura diabētu papildu terapijai. Klīniskajos pētījumos aktīvās sastāvdaļas uzlaboja cukura līmeni asinīs, nepalielinot hipoglikēmiju. Turklāt 2. tipa cukura diabēta slimniekiem ir pierādīta kardiovaskulāro notikumu samazināšanās. Tomēr jaunākie pētījumi ir parādījuši absolūtā diabētiskās ketoacidozes (DKA) riska pieaugumu. Ir novēroti gandrīz normāla cukura līmeņa asinīs vai vieglas hiperglikēmijas gadījumi. Šajā situācijā potenciāli dzīvībai bīstamas komplikācijas noteikšana / diagnosticēšana ir sarežģīta un, iespējams, aizkavē ārstēšanu.

Starptautiska medicīnas komiteja, kurai ir pieredze SGLT inhibitoru terapijā, profesora Tomasa Danna vadībā no bērnu un jauniešu slimnīcas Auf der Bult Hanoverē, ir formulējusi ieteikumus par to, kā papildterapijas ar SGLT inhibitoriem drošība pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu pieaugums [1].

Pacientu atlase

Dannes eksperti pacientus uzskata par piemērotiem terapijai ar SGLT inhibitoriem, ja ir izpildīti šādi kritēriji:

  • normāls ketona līmenis (<0,6 mmol / l asinīs, ketonā nav urīna)
  • zems DKA risks dzīvesveida dēļ (piemēram, ĶMI <25 kg / m2, mērens alkohola patēriņš, sieviešu dzimums)
  • Vēlme un spēja uzraudzīt ketona līmeni un, ja nepieciešams, rīkoties paaugstinātu vērtību gadījumā

SGLT inhibitorus nav ieteicams lietot šādos gadījumos:

  • ketogēna vai zema ogļhidrātu diēta
  • Pacienti izlaiž ēdienreizes vai pārmērīgi lieto alkoholu.
  • Insulīna sūkņa izmantošana
  • Trūkst insulīna devu
  • DKA, kas notika agrāk
  • bieži rodas garas hiperglikēmijas epizodes
  • grūtniecība

Insulīna devas pielāgošana

Lai izvairītos no ketozes un DKA, uzsākot terapiju ar SGLT inhibitoru, katram pacientam rūpīgi un individuāli jāpielāgo insulīna deva.

  • Insulīna devas samazināšana par 10 līdz 20% relatīvi labi kontrolētiem pacientiem (HbA1c <7,5% [<58 mmol / mol]), bieža cukura līmeņa pārbaude asinīs, sākotnēja insulīna devas pielāgošana vismaz ik pēc 24 līdz 48 stundām
  • Pacientiem ar sliktu kontrolētu devu nav vai tikai nedaudz samazināta deva (HbA1c ≥7,5% [≥58 mmol / mol])

SGLT inhibitora deva

Saskaņā ar klīniskajiem pētījumiem DKA risks, šķiet, ir atkarīgs no SGLT inhibitora devas.

  • Terapija jāsāk ar mazāko pieejamo devu.
  • Pacientiem, kuriem ir bijusi laba pieredze ar nelielu SGLT devu, var apsvērt devas palielināšanu, pamatojoties uz klīnisko atbildes reakciju.

Ketona ķermeņu monitorings

Ketona ķermeņu testi ir nepieciešami, jo, kontrolējot glikozi, eiglikēmisko DKA nevar noteikt.

  • Pacientiem regulāri sevi jāmēra - ideālā gadījumā β-hidroksibutirātu kapilārajās asinīs, ja tas nav iespējams, acetoacetātu urīnā.
  • Ja vērtības ir paaugstinātas, mērījums jāatkārto ik pēc vienas līdz trim stundām, lai nodrošinātu normalizāciju. Simptomi nav labi korelēti ar ketonēmiju, kas var ātri pasliktināties.
  • Pēc ekspertu domām, ketona ķermeņu mērīšanas biežumam jābūt balstītam uz individuālo dzīvesveidu un riska profilu.
  • Jebkurā gadījumā jāpārbauda ketona līmenis attiecībā uz iespējamiem DKA simptomiem, piemēram, savārgumu, izsīkumu, sliktu dūšu un vemšanu, kā arī uztura, aktivitātes vai insulīna devas izmaiņām un pavadošiem notikumiem, piemēram, infekcijām, dehidratāciju, operācijām, traumām, pumpu aizsprostojums / nepareiza darbība vai stress.

Terapijas pārtraukšana / pārtraukšana ar SGLT inhibitoru

  • Terapija jāpārtrauc ikreiz, kad rodas slikta dūša, vemšana vai diskomforts vēderā.
  • Nekavējoties jāpārtrauc zāļu lietošana, ja pacients tiek hospitalizēts, akūti saslimst vai nevar ēst vai dzert.
  • Medicīniskas iejaukšanās gadījumā SGLT inhibitora ievadīšana būtu ideāli jāpārtrauc vai jāpārtrauc trīs dienas iepriekš.
  • Ja insulīna terapijā ir izmaiņas (piemēram, pārejot no injekcijām uz sūkņa sistēmu), SGLT inhibitora lietošana jāpārtrauc, līdz tiek iestatīta insulīna deva un normalizējas ketona līmenis.

DKA profilakse

Lai paaugstinātu ketona līmeni, ieteicams veikt šādus pasākumus:

  • Pārtrauciet lietot SGLT inhibitoru
  • Ātra ketozes ārstēšana ar insulīna injekciju (ātras darbības insulīnu), ogļhidrātu un šķidruma uzņemšanu (15 līdz 30 g ātri pieejamu ogļhidrātu un 300 līdz 500 ml šķidruma stundā), lai izvairītos no DKA
  • Ja nepieciešams, pārbaudiet insulīna sūkņa sistēmu
  • Ja ketona līmenis nenormalizējas, nekavējoties meklējiet medicīnisko palīdzību> 3,0 mmol / l

DKA ārstēšana

Ja simptomi un / vai ketona līmenis pasliktinās, pacientiem tas jādara

  • nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību.
  • Informējiet neatliekamās palīdzības dienesta ārstus, ka esat 1. tipa cukura diabēts un lietojat SGLT inhibitorus, jo pēc tam var būt arī eiglikēmiskā DKA.
  • iziet visaptverošu medicīnisko novērtējumu blakus slimību, piemēram, sirds un asinsvadu slimību vai pneimonijas, klātbūtnē.
  • kapilārā / venozā pH noteikšanai pārbauda bikarbonātu asinīs, anjonu plaisu un ketona līmeni (β-hidroksibutirātu).

Pacientu apmācība

Pacienti ir pilnībā jāinformē par

  • DKA riska faktori
  • DKA, eiglikēmijas DKA simptomi
  • ketona līmeņa monitorings
  • Pasākumi paaugstināta ketona līmeņa gadījumā
  • Situācijas, kurās SGLT inhibitoru lietošana jāpārtrauc, piemēram, ja ir palielināta fiziskā aktivitāte vai mainīti ēšanas un dzeršanas paradumi

Klīnisko speciālistu apmācība

SGTT inhibitorus kā daļu no 1. tipa cukura diabēta drīkst parakstīt tikai tie ārsti, kuriem ir padziļināta izpratne par SGLT inhibitoru drošu lietošanu un riskiem. Tas ietver šādas stratēģijas, lai mazinātu risku:

  • pacienta atlases kritēriji (ketona pamatlīmenis, demogrāfiskie / uzvedības apsvērumi)
  • Pacientu apmācības / izglītības vajadzības (noteikšana, ketona līmenis, simptomi), profilakses stratēģijas, ārstēšana
  • Nepamanīta DKA iespējamība, eiglikēmiska DKA
  • Ārstēšanas stratēģijas, STICH protokols:
    - Ārstēšanas pārtraukšana ar SGLT inhibitoru uz dažām dienām
    - Insulīna ievadīšana
    - Ogļhidrātu / šķidruma uzņemšana

Vienprātības sanāksmi organizēja un koordinēja ATTD (uzlabotas tehnoloģijas un diabēta ārstēšana) platforma, un to finansēja Boehringer Ingelheim, AstraZeneca un Sanofi. Redakcijas atbalsts tika sniegts, izmantojot diaTribe fonda dotāciju. Vienprātības dokumenta autori atklāja maksu un dotāciju saņemšanu no vairākiem rūpniecības uzņēmumiem, NIH un fondiem. Ziedotāji netika iesaistīti publikācijas saturā.