Akūta nieru mazspēja

definīcija

Akūta nieru mazspēja tiek definēta kā pēkšņa, galvenokārt atgriezeniska nieru funkcijas pasliktināšanās ar glomerulārās filtrācijas ātruma (GFR) kritumu un parasti arī anūriju.

Akūta nieru mazspēja rodas, ja ir izpildīts vismaz viens no šiem kritērijiem:

  • Kreatinīna līmeņa paaugstināšanās serumā vismaz par 0,3 mg / dl (26,5 μmol / l) 48 stundu laikā vai
  • Kreatinīna līmenis serumā 7 dienu laikā vai vismaz 1,5 reizes pārsniedz zināmo vai pieņemto sākotnējo vērtību
  • Urīna izdalīšanās samazināšanās līdz mazāk nekā 0,5 ml / kg ķermeņa svara / stundā vismaz 6 stundas.

Smaguma pakāpes

Klasificējot akūtu nieru mazspēju, trīs smaguma pakāpes tiek diferencētas atbilstoši KDIGO (nieru slimība: globālo rezultātu uzlabošana) klasifikācijai (1. pakāpe, zemākā, 3. pakāpe, smagākā). Klasifikācija pamatojas uz kreatinīna līmeni serumā, aplēsto glomerulārās filtrācijas ātrumu un urīna izvadi.

Epidemioloģija

Akūta nieru mazspēja liecina par apmēram 2000–3000 / miljons iedzīvotāju. Gados vecāki cilvēki un jo īpaši mazi bērni var ātri dehidrēt (piemēram, infekcijas vai bagātīgas svīšanas dēļ), tāpēc viņiem ir akūtas nieru mazspējas risks. Aptuveni 5% pacientu intensīvās terapijas nodaļā piedzīvo akūtu nieru mazspēju.

cēloņi

Izšķir prerenālo nieru mazspēju reālas nepietiekamas perfūzijas dēļ (60% gadījumu) un intrarenālu nieru mazspēju, kas saistīta ar tiešu nieru bojājumu (aptuveni 35% gadījumu), un postrenālo nieru mazspēju (5% gadījumu). ).

Pirmsdzemdību nieru mazspēja

Pirmsdzemdību nieru mazspējas pamatā ir slikta nieru perfūzija, kas var rasties, piemēram, nepietiekamas šķidruma uzņemšanas dēļ, bet arī palielināta šķidruma zuduma dēļ, piemēram, asiņošanas, vemšanas / caurejas, akūta pankreatīta vai diurētisko līdzekļu lietošanas kontekstā. Tāpat samazināts cirkulējošā asins tilpums vai arteriālā asinsspiediena pazemināšanās sirds mazspējas, šoka, sepses, nefrotiskā sindroma vai aknu cirozes kontekstā var izraisīt pirmsdzemdību nieru mazspēju.

Intrarenāla nieru mazspēja

Intrarenāla nieru mazspēja var rasties akūtas tubulāras nekrozes rezultātā. Tas var būt išēmisks, bet arī toksisks zālēm (piemēram, ar aminoglikozīdiem, NPL vai kontrastvielām). Nieru mazspēju var izraisīt arī pigmenta nefropātija, piemēram, hemolīzes izraisīta hemoglobinūrija. Citi intrarenālas nieru mazspējas izraisītāju piemēri var būt nieru artēriju stenozes, nieru infarkti vai pat aortas disekcijas.

Pēcdzemdību nieru mazspēja

Urīna plūsmas šķēršļi var izraisīt arī akūtu nieru mazspēju. Plūsmas šķēršļu piemēri ir nierakmeņi, audzēji, bet arī labdabīga prostatas hiperplāzija.

Riska faktori

Akūtas nieru mazspējas rašanās riska faktori ir vecums, jau esoša nieru mazspēja un / vai proteīnūrija un diabēta klātbūtne.

Patoģenēze

Patofizioloģiski izšķir prerenālo, (intra-) nieru un postrenālo nieru mazspēju.

Pirmsdzemdību nieru mazspēja

Pirmsdzemdību nieru mazspēja rodas asins tilpuma samazināšanās dēļ. Nieru perfūzija un attiecīgi glomerulārā filtrācija samazinās. Otrkārt, nefroniem ir išēmiski bojājumi.

Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) aktivizēšana, kateholamīna izdalīšanās un palielināta ADH izdalīšanās izraisa ūdens un nātrija aizturi ar mērķi kompensēt esošo hipovolēmiju.

Intrarenāla nieru mazspēja

Intrarenālā nieru mazspējas gadījumā rodas primāri nefronu bojājumi. Cauruļveida nekroze rodas kā daļa no šī bojājuma.

Pēcdzemdību nieru mazspēja

Kā daļa no pēcdzemdību nieru mazspējas, obstrukcija rodas urīnceļos. Anuria rodas, un spiediens palielinās virs aizplūšanas obstrukcijas. Asins plūsma nierēs ir samazināta.

Simptomi

Sākotnējā akūtas nieru mazspējas stadija parasti ir asimptomātiska.

Agrīnās akūtas nieru mazspējas pazīmes ir ūdens aizture, piemēram, tūskas un paaugstināta asinsspiediena formā.
Simptomi, kas parādās vēlāk, ir nogurums, samazināta koncentrēšanās spēja, apetītes zudums, slikta dūša vai nieze.
Galvenais slimības simptoms ir oligurija vai anūrija. Bet ir iespējami arī poliuriskie vai pat normuriskie kursi.

Ar nieru mazspējas postrenālo un, iespējams, arī nieru ģenēzi var rasties arī sānu sāpes. Pacientiem ir paaugstināts infekcijas risks. Tie ir izplatīts letālas slimības gaitas cēlonis.

Akūtas nieru mazspējas komplikācijas

Akūta nieru mazspēja var izraisīt dažādas komplikācijas. Tie ir, piemēram, plaušu tūskas, plaušu izsvīduma vai kreisās sirds mazspējas rašanās. Var attīstīties arī ARDS (akūta elpošanas distresa sindroms).

Turklāt ar stresu saistīta hormona izdalīšanās palielina kuņģa un zarnu asiņošanas tendenci. Var attīstīties arī smadzeņu tūska ar krampjiem un samazinātu modrību. Var rasties arī urēmiska intoksikācija un metaboliska acidoze.

Diagnoze

Akūtas nieru mazspējas diagnoze ir balstīta uz kreatinīna līmeni serumā un izdalītā urīna daudzumu. Bieži vien diagnoze ir nejauša atrašana. Pēc tam jānosaka akūtas nieru mazspējas smagums. Svarīga ir šāda akūtas nieru mazspējas cēloņa noteikšana.

anamnese

Detalizētā slimības vēsturē jāņem vērā šādi punkti:

  • Pagātnes šķidruma zudums vai hipertensijas klātbūtne (piemēram, caureja, operācija, sepse, asiņošana)
  • Zāļu vēsture (jo īpaši jāinteresējas par nefrotoksisko zāļu lietošanu)
  • iepriekšējā kontrastvielas lietošana
  • Papildu pacienta diagnozes (īpaši vieglās ķēdes slimības, rabdomiolīze, urīnakmeņi)
  • jau pastāvoša hroniska nieru mazspēja
  • Vaskulīta, glomerulonefrīta un kolagenozes simptomi

Fiziskais eksāmens un vitālās pazīmes

Pēc anamnēzes jāveic fiziska pārbaude, ieskaitot svarīgo parametru mērīšanu. Īpaša uzmanība jāpievērš samazināta cirkulējošā asins tilpuma pazīmēm (piemēram, arteriāla hipotensija, samazināta kakla vēnu piepildīšana). Var parādīties arī pārmērīgas hidratācijas pazīmes izmainītās ekskrēcijas funkcijas rezultātā. Tie jo īpaši ietver tūskas, kakla vēnu sastrēgumu un arteriālās hipertensijas klātbūtni.

Laboratorijas pārbaude

Jāņem arī asins paraugs. Laboratorijas analīzē kā standarta parametri jāiekļauj seruma kreatinīns un urīnviela. Ja nepieciešams, var noteikt cistatīnu C. Jāveic arī asins skaitīšana, piemēram, lai diagnosticētu hemolītiskās anēmijas vai sepses pazīmes. Būtu jānosaka arī kālija un nātrija līmenis. Venozo asiņu gāzu analīze parasti atklāj hiperkaliēmiju un metabolisko acidozi akūtas nieru mazspējas gadījumā.

Autoantivielu, piemēram, ANA, ANCA, dsDNS, anti-GBM antivielu noteikšana var būt noderīga, diagnosticējot nieru mazspējas cēloni. Citi laboratorijas parametri, kas jānosaka, ir kreatinīna kināze, ja ir aizdomas par rabdomiolīzi, LDH, ja ir anēmija, un lipāze / amilāze, diagnosticējot pankreatītu. Turklāt, lai izmeklētu sepse, jāveic asins kultūra.

Urīna statuss

Ietekmēto personu urīna stāvoklim, no vienas puses, jāprecizē hematūrijas jautājums un, no otras puses, proteīnūrijas jautājums. Turklāt urīna nogulsnes var izpētīt jautājumu par iekaisuma glomerulāro slimību.

Attēlveidošana

Attēlveidošanā akūtas nieru mazspējas diagnostikai ir pieejamas dažādas metodes (piemēram, sonogrāfija, CT, MRT), jo īpaši tiek izmantota sonogrāfija. Sonogrāfija var palīdzēt atšķirt pirmsdzemdību, intra- un postrenālo nieru mazspēju.

Histoloģiskā diagnoze

Ja ir aizdomas par strauji progresējošu glomerulonefrītu, jāveic arī biopsija. Akūtas nieru mazspējas pacienti jānovērtē, vai 3 mēnešus pēc notikuma iestāšanās pēc akūtas nieru mazspējas, hroniskas nieru slimības atkārtošanās vai jau esošas hroniskas nieru slimības progresēšanas.

terapija

Akūtas nieru mazspējas terapija jāveic atbilstoši slimības smagumam un cēloņiem. Agrīna augsta riska pacientu identificēšana palīdz pacientus ārstēt uz stadijas pamata.

Kopumā var teikt, ka gan augsta riska pacientiem, gan tiem, kuriem jau ir akūtas nieru mazspējas stadija, vajadzētu izvairīties no nefrotoksiskām vielām. Turklāt jāoptimizē perfūzijas spiediens un tilpums. Jāveic hemodinamiskā uzraudzība. Ieteicams arī kontrolēt kreatinīna un urīna daudzumu serumā un izvairīties no hiperglikēmijas rašanās. Turklāt pēc iespējas jāizvairās no kontrastvielu ievadīšanas. Sākot no akūtas nieru mazspējas II pakāpes, jāpārbauda izmantoto zāļu deva un jāapsver uzņemšana intensīvās terapijas nodaļā. Jāapsver arī nieru nomaiņa.

Dopamīna lietošana, kas tika izmantota cerībā palielināt diurēzi, vairs nevajadzētu lietot, ņemot vērā efektivitātes pierādījumu trūkumu un iespējamās blakusparādības.

Pamatnostādne iesaka kritiski slimiem pacientiem saņemt insulīna terapiju, kuras mērķis ir sasniegt glikozes līmeni plazmā 110-149mg / dL (6.1-8.3mmol / L). Pētījumi ir parādījuši, ka stingra cukura līmeņa kontrole asinīs kritiski slimajiem var samazināt akūtas nieru mazspējas absolūto biežumu par četriem procentiem.

Jebkuras smagas pakāpes akūtas nieru mazspējas pacientiem jāsaņem enerģijas daudzums 20-30 kcal / kg ķermeņa svara dienā. Pamatnostādnē olbaltumvielu ierobežošana netiek uzskatīta par saprātīgu. Gluži pretēji, lai novērstu aminoskābju deficītu, olbaltumvielas jāievada enterāli atkarībā no nieru metaboliskā stāvokļa / sākuma stāvokļa. Pacienti ar akūtu nieru mazspēju jābaro arī enterāli saskaņā ar vadlīnijām. Diurētiskie līdzekļi akūtas nieru mazspējas terapijā jālieto tikai pārmērīgas hidratācijas gadījumā.

prognoze

Akūtai nieru mazspējai ir augsts mirstības līmenis. Mirstība intensīvās terapijas pacientiem ar akūtu nieru mazspēju ir aptuveni 30–40%. Prognoze būtībā ir atkarīga no cēloņsakarības smaguma, jau esošas nieru disfunkcijas klātbūtnes un laika, kas nepieciešams atbilstošas ​​terapijas uzsākšanai.

Hronisks nieru bojājums turpinās apmēram pusei pacientu, kuriem ir bijusi akūta nieru mazspēja. Apmēram 10% pacientu, kuriem ir bijusi akūta nieru mazspēja, nepieciešama dialīze vai pat nieres transplantācija. 20-30% pacientu attīstās hroniska nieru mazspēja.

profilakse

Tā kā slikta nieru perfūzija ir akūtas nieru mazspējas riska faktors, pamatnostādne iesaka sākotnējā ārstēšanā koloidālo šķīdumu vietā izmantot jostānisko kristālisko šķīdumu, lai palielinātu intravaskulāro tilpumu pacientiem ar akūtas nieru mazspējas risku un pacientiem ar acīmredzamu akūtu nieru darbību. neveiksme bez hemorāģiskā šoka.

Saskaņā ar pašreizējiem pētījumiem eksperti novērtē sabalansētus kristaloīdu šķīdumus (piemēram, Ringera laktātu, Ringera acetātu), iespējams, labākus. Lai uzturētu vidējo arteriālo spiedienu vismaz 65 mmHg, pacientiem ar šoku vai hipertensiju, kuriem ir akūtas nieru mazspējas risks vai kuriem jau ir izteikta nieru mazspēja, kopā ar šķidrumu jāsaņem vazopresori. Lai novērstu akūtas nieru mazspējas progresēšanu vai attīstību, augsta riska pacientiem vai pacientiem, kuri cietuši no septiskā šoka, perioperatīvi jāizmanto uz protokoliem balstīts hemodinamikas un skābekļa parametru ārstēšanas plāns. Ārstēšanas laikā ieteicams lietot norepinefrīnu. Vasopresīns nedeva nekādu labumu, tāpēc vadlīnijās tas nav ieteicams.

Profilaksei jāizvairās no nefrotoksiskām zālēm, kā arī lai izvairītos no jau esošas akūtas nieru mazspējas progresēšanas. Īpaši jāizvairās no nefrotoksiskām aminoglikozīdu grupas antibiotikām. Amfotericīns B jāievada liposomāli vai, ja tas ir inficioloģiski pamatots, jāaizstāj, piemēram, ar azoliem vai ehinokandīniem.

Lai izvairītos no kontrastvielas nefropātijas, vispirms jāidentificē riska grupas pacienti (piemēram, jau pastāvoša hroniska nieru slimība, cukura diabēts, esoša hipertensija) un, ja iespējams, izo-osmolāri kontrastvielas vai, ja iespējams, alternatīvas attēlveidošanas metodes (piemēram, MRI). Profilaktiski 0,9% nātrija hlorīda vai izoosmolārā bikarbonāta var ievadīt intravenozi.

!-- GDPR -->