Aortas regurgitācija

definīcija

Aortas vārstuļa nepietiekamība vai aortas regurgitācija (ICD-10 I35.1) pieder pie sirds slimību grupas. Ar šo defektu aortas vārsts vairs nevar pareizi aizvērt. Tā rezultātā diastolā esošās asinis plūst atpakaļ no aortas kreisajā kambarī - tā rezultātā tiek noslogots kreisā kambara tilpums. Aortas vārstuļa nepietiekamība var būt akūta vai hroniska. Iedzimta aortas regurgitācija notiek reti. Tiek iegūta lielākā daļa vārstu defektu. Biežākie cēloņi ir, piemēram, ģenētiski saistaudu sindromi ar aorto-gredzenveida ektāziju, piemēram, Marfana sindroms vai Ehlers-Danlos sindroms. Dažreiz reimatiskais drudzis, arterioskleroze, arteriālā hipertensija, endokardīts un sifiliss (sifiliss) izraisa arī aortas vārstuļa nepietiekamību. Kreisā kambara hipertrofē un paplašinās aortas vārsta nepietiekamās aizvēršanas spējas dēļ. Nereti tas izraisa dažāda smaguma kardiogēnu nepietiekamību. Tipiski aortas vārstuļa nepietiekamības simptomi ir veiktspējas pasliktināšanās, aizdusa, sirdsklauves un stenokardija. Terapija ir atkarīga no slimības stadijas un svārstās no narkotiku ārstēšanas līdz ķirurģiskām aortas vārstuļu nomaiņas procedūrām.

Epidemioloģija

Aortas vārstuļa nepietiekamība ir otrais biežākais sirds defekts pēc mitrālā vārstuļa stenozes. Tas veido apmēram 15 procentus no visām vārstuļu slimībām, kurām nepieciešama ārstēšana. Izplatība palielinās līdz ar vecumu. Apmēram 75 procenti pacientu ar izolētu aortas regurgitāciju ir vīrieši. Aortas vārstuļa nepietiekamība kombinācijā ar mitrālā vārstuļa stenozi galvenokārt skar sievietes.

Aortas vārstuļa nepietiekamība bērnībā ļoti reti notiek atsevišķi. Bojātais sirds vārsts parasti ir saistīts ar citām sirds slimībām, piemēram, aortas vārstuļa stenozi, mitrālā vārstuļa stenozi vai kambara starpsienas defektu (VSD).

Minimāla aortas vārstuļa nepietiekamība ar normāliem auskultācijas rezultātiem un trikuspidālā vārsta normālu morfoloģiju ir aptuveni 10 procentiem no kopējā populācijas.

cēloņi

Tiek iegūta lielākā daļa aortas vārstuļu nepietiekamības. Apmēram 25 procenti gadījumu ir saistīti ar reimatisko drudzi. Vēl 25 procentos aortas saknes paplašināšanās ir nepilnīgas vārstuļa aizvēršanās cēlonis - bieži vien saistaudu traucējumu, piemēram, Ehlera-Danlosa vai Marfāna sindroma, deģeneratīvas izmaiņas veidā. Aptuveni 20 procenti gadījumu rodas endokardīta rezultātā, un apmēram 15 procentiem pacientu ir iedzimts abpusējas aortas vārsts. Traumas, ankilozējošais spondilīts, sarkanā vilkēde, aneirismas, aortas sadalīšana un sifiliss (sifiliss) ir vēl citi aortas vārstuļu nepietiekamības cēloņi.

Iekaisuma cēloņi

Endokardīta gadījumā baktērijas var iebrukt aortas vārstā un sabojāt vārsta struktūru. Reimatisma izraisīta aortas vārstuļa regurgitācija notiek kā novēlota reakcija, kas saistīta ar antivielām. Imūnglobulīni galvenokārt ir vērsti pret streptokokiem, uzbrūk sirds vārstuļu audiem un iznīcina endokardu. Tā rezultātā aortas vārsts saraujas un sāk noplūst. Par laimi, agrīnas antibiotiku ārstēšanas dēļ šajā valstī reti tiek novēroti aortas vārstuļa iekaisuma defekti.

Aorto-gredzenveida ektāzija un iedzimta divpusēja aortas vārstuļa

Deģeneratīva aorto-gredzenveida ektāzija un iedzimta divpusēja aortas vārstuļa ir arī bieži sastopami aortas vārstuļu regurgitācijas cēloņi. Vārstu bukleti zaudē kontaktu viens ar otru, un vārsts izplūst.

Aortas aneirisma un aortas disekcija

Ja aortas vārstuļa nepietiekamība rodas aortas aneirisma dēļ, augšupejošā aorta parasti tiek palielināta. Atloks izplešas un vairs nevar pareizi aizvērt. Tas pats mehānisms ir atrodams ar aortas disekciju. Abas slimības bieži izraisa arterioskleroze vai vāji saistaudi.

Patoģenēze

Patofizioloģiski aortas vārstuļa nepietiekamība tiek diferencēta starp akūtu un hronisku gaitu. Hroniska aortas vārstuļa nepietiekamība parasti ilgstoši paliek asimptomātiska. Savukārt akūtā forma vienmēr ir dzīvībai bīstama ārkārtas situācija. Bez ātras terapeitiskas iejaukšanās plaušu tūska attīstās īsā laikā, un sirds izeja strauji samazinās.

Hroniska aortas regurgitācija

Ar noplūstošu aortas vārstu, tilpuma spriegums attīstās uz kreiso kambari. Tās cēlonis ir regurgitācija diastoles laikā, kurā asinis atkal ieplūst kreisajā kambara (tā sauktās svārsta asinis). Pēc tam regurgitētās asinis papildus asinīm, kas parasti nonāk kambarī, jāuzņem sirds kamerā.

Regurgitācijas tilpums ir atkarīgs no defekta lieluma, spiediena gradienta pāri aortas vārstam un diastoles ilguma. Aortas spiediena uzturēšanai un svārsta asiņu izspiešanai no kreisā kambara ir nepieciešams lielāks insulta tilpums. Ventrikulārā kompensācija bieži tiek nodrošināta vairākus gadus. Šo fāzi pacients parasti tik tikko pamana. Kamēr kambaru atbilstība saglabājas, kambaru muskuļi pielāgojas pieaugošajai pēc slodzei. Diatoliskais spiediens un sirds izvads pagaidām paliek nemainīgs. Tomēr, progresējot, palielinās kreisā kambara muskuļu audi. Ekscentriskās hipertrofijas rezultātā palielinās diastoliskais spiediens un palielinās sistoliskais tilpums. Tilpuma slodzes dēļ kreisais kambars pakāpeniski paplašinās - sākotnēji diastoliskais un, sākoties miokarda kontraktilitātes zudumam, arvien sistoliskāks. Vēlīnā fāzē attīstās kreisā sirds mazspēja, kam seko globāla sirds mazspēja. Kreisā kambara izstumšanas spēja pakāpeniski samazinās, un izmešanas frakcija samazinās.

Akūta aortas regurgitācija

Akūtu aortas vārstuļa nepietiekamību ar kreisā kambara spriedzi dažreiz var novērot pēc baktēriju endokardīta vai aortas disekcijas un reti arī pēc traumatisma. Kreisā kambara kambara tilpums pēkšņi palielinās - bez hipertrofiskas kompensācijas iespējas. Vienmērīgi pieaugošais gala diastoliskais spiediens tilpuma problēmu caur mitrālā vārstuļu novirza kreisajā ātrijā un plaušu cirkulācijā. Kreisā kambara piepildīšanas funkcija un izgrūšanas frakcija pēkšņi samazinās. Bez ārstēšanas attīstās plaušu tūska un kardiogēns šoks.

Simptomi

Aortas vārstuļa nepietiekamības simptomi atšķiras atkarībā no formas. Akūtas vārstuļa nepietiekamības gadījumā dominē ātra sirds dekompensācija, ieskaitot plaušu tūsku. Pacientiem ātri rodas dispnoze, nogurums un slikta darbība. Asinsspiediens pazeminās un pulss paaugstinās. Bez terapijas pacienti mirst no kardiogēnā šoka ar priekšu mazspēju un daudzsistēmu orgānu bojājumiem.

Hroniskas aortas regurgitācijas simptomi

Pacienti ar hronisku aortas vārstuļa nepietiekamību parasti ilgstoši paliek asimptomātiski - dažreiz vairākus gadus. Ja nepieciešams, sirdsklauves tiek uztvertas sākotnējā stadijā. Nepietiekams aortas vārsts bieži kļūst pamanāms tikai vēlāk, bieži no 40 līdz 50 gadu vecumam.

Tipiski aortas vārstuļa nepietiekamības simptomi ir:

  • nepietiekama veiktspēja un nogurums
  • paroksizmāla nakts aizdusa
  • Pieaugoša slodzes aizdusa, vēlāk elpas trūkums
  • Ortopnea
  • Tahikardija
  • neērta sajūta sirdī, guļot kreisajā pusē
  • aukstas ekstremitātes
  • Sinkope
  • Sirdsklauves
  • Stenokardija, īpaši naktīs
  • Galvas rēciens
  • Infekcijas pazīmes ar aortas vārstuļa baktēriju kolonizāciju, piemēram: drudzis, embolijas parādības, apetīte un anēmija

Diagnoze

Aortas vārstuļa nepietiekamības diagnoze sākotnēji balstās uz slimības vēsturi, klīnisko ainu un fizisko pārbaudi. Tikai pēc tam seko aparāti un attēlveidošanas pasākumi.

Sirdsdarbības ātruma mērīšana

Palpējot pulsu, liela amplitūda ar tā saukto ūdens āmura impulsu (Pulsus celer et altus) un papildu sitieni norāda uz nepietiekamu aortas vārstu. Parasti pulss sit pie kakla, elkoņiem un cirkšņiem, kā arī pie plaukstas locītavām (homo pulsans). Ir arī citas raksturīgas pazīmes, kas norāda uz aortas vārstuļa nepietiekamību:

  • Musset zīme: galvas pamāja ar sinhronu impulsu
  • Kvinkes zīme: redzama asins kapilāru pulsācija, īpaši uz nagiem un lūpām, pēc neliela spiediena ar caurspīdīgu slaidu
  • Korigana zīme: redzama kopējās miega artērijas pulsācija
  • Müllera zīme: redzams kapilārais impulss uz uvulas vai lūpām saspiests kopā

Asinsspiediena mērīšana

Mērot asinsspiedienu, bieži tiek pamanīta liela asinsspiediena amplitūda kā tipiska aortas vārstuļa nepietiekamības pazīme (180/50 mmHg). Iemesls tam ir sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās ar vienlaicīgu diastoliskā asinsspiediena pazemināšanos. Turpmākajā kursā kreisā kambara krūškurvja sienas šoks var palielināt / palielināt amplitūdu un nobīdīties sānu-astes virzienā. Sistoliskajā fāzē dažreiz var novērot krūškurvja kreisās puses šūpojošo kustību.

Auskultācija

Auskultācijas laikā tūlītēja diastoliskā dominē kā augstas frekvences agrīna diastoliskā dekrescendo skaņa tieši pēc otrās sirds skaņas ar maksimālo punktu, kas atrodas virs iedzimta punkta, un otrajā starpribu telpā (ICR) pa labi. Šo signālu parasti pavada neraksturīgs sistoliskais troksnis.

Dažreiz tā dēvēto Ostina Flinta skaņu var dzirdēt kā auskulāciju. Šī diagnostikas zīme ir dārdoņa, zemas frekvences vidēja diastoliskā vai presistoliskā sirds kurnēšana, ko visdziļāk var dzirdēt virs sirds virsotnes.

EKG

Uz EKG ir daudz kreisās sirds hipertrofijas pazīmju. Sokolow-Lyon-Index (īsāk sakot, Sokolow-Index) nosaka, pamatojoties uz izsitumu augstumu krūšu sienas sieniņās, pēc Vilsona domām.

Rentgena izmeklēšana

Pacientiem ar smagu aortas vārstuļa nepietiekamību hipertrofētais un paplašinātais kreisais ventriklis ir redzams kā rentgena izspiedums. Šī parādība ir pazīstama kā tā sauktā apavu formas sirds. Turklāt bieži ir pamanāms noapaļots sirds gals.

Ehokardiogrāfija

Viens no vissvarīgākajiem diagnostikas aprīkojuma pasākumiem ir ehokardiogrāfija, iespējams, ar transezofageālu piekļuvi. Tas ļauj novērtēt sirds vārstuļu un aortas morfoloģiju, kreisā kambara paplašināšanos un darbību, kā arī regurgitācijas tilpumu starp aortu un kreiso kambari.

Citas diagnostikas metodes

Citas diagnostikas metodes vai attēlveidošanas paņēmieni, piemēram, datortomogrāfija (CT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), pacientiem ar aortas vārstuļu regurgitāciju tiek reti norādīti. Dažreiz tomēr var norādīt kreisās sirds katetra pārbaudi. Tas sniedz papildu informāciju par aortas vārstuļa nepietiekamības smagumu, izmantojot aortogrāfiju un mērot diastoliskā kreisā kambara spiediena apstākļus. To lieto arī, lai reģistrētu blakusslimības, piemēram, koronāro sirds slimību (CHD).

terapija

Viegla vai mērena aortas vārstuļa nepietiekamība ne vienmēr prasa ārstēšanu. Pavadošā hipertensija tomēr jāpārtrauc un regulāri jāuzrauga. Endokardīta profilakse ir jāapsver atkarībā no individuālās situācijas un vārsta defekta cēloņa.

Progresējošas aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā tiek nošķirta konservatīvā stratēģija un operatīvie pasākumi. Norāde par operāciju joprojām tiek apspriesta pretrunīgi. Pastāv plaša vienošanās par akūtu aortas vārstuļa nepietiekamību, kurai parasti nepieciešama tūlītēja operācija.

Konservatīvā terapija

Ja sirds kambaru funkcija ir labi saglabājusies (LVEF> 60 procenti, LVESD <45 mm), neskatoties uz pretrunīgiem randomizētiem datiem, gaidīšana parasti ir konservatīva. Ventrikulārā darbība jāpārbauda ik pēc sešiem mēnešiem kardioloģiskās izmeklēšanas ietvaros.

Konservatīvā terapijas shēma jo īpaši ietver pēc slodzes samazināšanu. Vazodilatatoru, piemēram, dihidralazīna vai nātrija nitroprussīda, intravenoza ievadīšana samazina regurgitācijas tilpumu un palielina izgrūšanas frakciju akūtas aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā. Hemodinamiskais ieguvums ir pierādīts arī perorālai AKE inhibitoru un hidralazīna lietošanai. Klīniski izteiktas dekompensācijas gadījumā ar tūskas veidošanos papildus pēc slodzes samazināšanai tiek nozīmēta arī diurētiska ārstēšana.

Beta blokatorus nevajadzētu parakstīt kā pirmās izvēles zāles, jo aortas vārstuļu regurgitācijā ir ilgstošs diastola ilgums.

Operatīva iejaukšanās

Aortas vārstuļa nomaiņas procedūra tradicionāli tiek izvēlēta kā operatīva aortas vārstuļa nepietiekamības terapija - ar izteiktu augšupejošās aortas paplašināšanos (> 55 mm) kā augšupejošās aortas vārstu nesošo vadu. Gados jaunākiem cilvēkiem ieteicams lietot mehānisku sirds vārstuļu, no aptuveni 60 līdz 65 gadu vecumam - bioloģisku protēzi.

Pacientiem ar Marfana sindromu pašreizējā vadlīnija iesaka ķirurģisku ārstēšanu no aortas diametra 50 mm. Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad tas ir strauji pieaudzis. Principā jāapsver arī operācija, ja kreisā kambara funkcija ir nopietni traucēta, pat ja ir sagaidāms ievērojami lielāks mirstības līmenis. Lēmums jāpieņem individuāli atkarībā no iespējamām blakusslimībām un pacienta vecuma. Jāapsver arī endokardīta profilakse.

Ķirurģiskās indikācijas

Pat ja aortas vārstuļa nepietiekamības operācijas norādes visi eksperti nevērtē un nevienmērīgi apstrādā, pašreizējā vadlīnijā sniegti fiksēti ieteikumi. Attiecīgi nepietiekama aortas vārsta ķirurģiska labošana ir norādīta šādās situācijās:

  • Simptomātiski pacienti: ierobežots dzīves ilgums bez operācijas
  • Asimptomātiski pacienti ar ievērojami samazinātu sūkņa funkciju: LVEF zem 50 procentiem un / vai beigu sistoliskais diametrs> 50 mm - izņemot ļoti vecus un komorbīdus pacientus
  • Asimptomātiski pacienti ar stipri ierobežotu pumpēšanas funkciju un smagu kreisā kambara dilatāciju: LVEF 50-60 procenti un beigu sistoliskais diametrs 45-50 mm, tiklīdz simptomus var objektīvi noteikt fiziskās slodzes laikā

prognoze

Ilgtermiņa izdzīvošana aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā ir atkarīga no slimības smaguma pakāpes. Kopumā pacientiem bez simptomiem ir labāka prognoze. Par smagu asimptomātisku aortas vārstuļa nepietiekamību tiek piešķirts apmēram 69 procentu desmit gadu izdzīvošanas rādītājs.

Simptomātiskas aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā prognoze - pat pēc ķirurģiskas ārstēšanas - ir ievērojami sliktāka. Mirstība pēc operācijas ir atkarīga no pirmsoperācijas funkcijas, kreisā kambara beigu sistoliskā diametra un iespējamām blakusslimībām, kā arī pacienta vecuma.

Savlaicīga operācija ievērojami uzlabo prognozi. Ja, neraugoties uz indikāciju, netiek operēts neadekvāts aortas vārsts, pacients pēc dekompensētas sirds mazspējas sekām mirst vidēji četrus gadus.

profilakse

Ne katru aortas vārstuļa nepietiekamību nevar novērst, piemēram, iedzimtu malformāciju un ģenētisku cēloņu gadījumā. Iegūtas aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā ātra antibiotiku ārstēšana pēc bakteriālām infekcijām un endokardīta profilakse reimatiskā drudža kontekstā palīdz mazināt aortas vārstuļa vājuma risku. Turklāt asinsspiediens regulāri jāpārbauda un, ja nepieciešams, jāpielāgo.

Regulāri fiziski vingrinājumi, atturēšanās no nikotīna, liekā svara samazināšana un pilnvērtīgs, veselīgs uzturs - tas viss samazina dislipidēmijas un arteriosklerozes risku. Asinsvadu veseliem cilvēkiem retāk rodas aortas aneirisma vai aortas disekcija. Tas arī samazina aortas vārstuļa bojājumu risku asinsvadu cēloņu rezultātā.

!-- GDPR -->