Divertikulīts

definīcija

Resnās zarnas sienas sastāv no vairākiem slāņiem. Ja iekšējie slāņi, gļotāda un submucosa izspiež caur zarnu sienas muskuļu slāņu spraugām, var veidoties izvirzījumi, tā sauktās (pseido) divertikulas. Ja visi zarnu sienas slāņi, ieskaitot muskuļus, iziet cauri muskuļu spraugai, runā par īstu divertikulumu. Ja divertikulas ir asimptomātiskas, tās sauc par divertikulozi. Ja šāds divertikulums kļūst iekaisis, attīstās divertikulīts vai divertikulāra slimība. Ja iekaisums aprobežojas ar divertikulumu, to sauc par peridivertikulītu. Ja tiek ietekmēti arī apkārtējie zarnu audi, to sauc par perikolītu.

Divertikulīts ir klasificēts pēc CDD (divertikulārās slimības klasifikācija) divertikulārām slimībām:

  • 0 tips: asimptomātiska divertikuloze
  • 1. tips: akūts nekomplicēts divertikulīts
    1.a tips: bez flegmonālas vides reakcijas
    1.b tips: ar flegmonisku vides reakciju
  • 2. tips: akūts komplicēts divertikulīts ar
    2.a tips: mikroabscess ≤ 1cm diametrā
    2.b tips: makroabscess> 1cm
    2.c tips: perforācija bez maksas
    ▪ 2.c1 tips: strutojošs peritonīts
    ▪ 2.c2 tips: fekāliju peritonīts
  • 3. tips: hroniska recidivējoša vai pastāvīga simptomātiska divertikulāra slimība
    3.a tips: simptomātiska nekomplicēta divertikulāra slimība
    B3b tips: atkārtots divertikulīts bez komplikācijām
    C3c tips: atkārtots divertikulīts ar komplikācijām
  • 4. tips: divertikulāra asiņošana

Dažos gadījumos Hansen un Stock vai Hinchey klasifikācijas tiek izmantotas arī novecojušas. Tomēr kopš pirmās vadlīnijas par divertikulāro slimību / divertikulītu publicēšanas 2014. gadā abas klasifikācijas tika uzskatītas par novecojušām, jo ​​tās diferencējas mazāk.

Epidemioloģija

Divertikulas tiek uzskatītas par plaši izplatītu slimību rietumu industriālajās valstīs. Diez vai ir ticami skaitļi par divertikulozes un divertikulīta biežumu, jo daudzas divertikulas neizraisa nekādus simptomus un tikai kā gadījuma atklājumi tiek atklātas tikai resnās zarnas izmeklējumu laikā ar kontrastvielām vai autopsijās. Tas varētu novest pie biežuma pārvērtēšanas:

Saskaņā ar prognozēm aptuveni 13% no tiem, kas jaunāki par 50 gadiem, aptuveni 30% no 50 līdz 70 gadu vecumam, aptuveni 50% no 70 līdz 85 gadu vecumam un apmēram 66% no vecākiem par 85 gadiem ir divertikulas resnās zarnas.

20-30% cilvēku ar divertikulām kādā dzīves posmā attīstīsies simptomi un divertikulīts. Aprēķināts gada laikā, tas ietekmē apmēram 4% pacientu ar divertikulozi bez simptomiem. Biežāk tiek skarti gados vecāki pacienti nekā jauni. Eiropā un Amerikā īpaši bieži tiek ietekmēta sigmoīdā - resnās zarnas pēdējā daļa. Tā kā simptomi ir līdzīgi apendicīta simptomiem, divertikulītu šajā zonā sarunvalodā dēvē arī par "kreisās puses apendicītu" vai "kreiso apendicītu". Āzijā biežāk skar augšupejošo kolu, tā saukto coecum divertikulītu. Tas ir retāk sastopams, parasti iedzimts, un to izraisa patiesā divertikulas.

cēloņi

Divertikulas rietumu populācijās tiek uzskatītas par civilizācijas slimību. Divertikulīta izraisītāji ir dažādi, un tos bieži nevar skaidri norobežot. Šķiet, ka vecuma palielināšanās ir viens no divertikulas attīstības iemesliem. Saskaņā ar pašreizējiem pētījumiem diētai ir svarīga loma arī tajā, vai kāds saņem divertikulus un vai no tā var attīstīties divertikulīts.

Īpaši tiek apspriesta diētai ar zemu šķiedrvielu saturu un daudz sarkanās gaļas kā divertikulozes iespējamais cēlonis vai veicināšanas faktors. Smēķēšana, liekais svars un nepietiekama fiziskā aktivitāte var arī veicināt divertikulas attīstību. Ja rodas arī izkārnījumu sastrēgumi, skartās zarnu zonas ātrāk iekaist un rodas divertikulīts.

Dažas slimības, piemēram, diabēts, arteriālā hipertensija, nieru slimības, imūnsupresija un alerģiskas noslieces, var arī veicināt divertikulītu. Ģenētiskie faktori, piemēram, Marfana sindroms, var izraisīt arī divertikulītu.

Patoģenēze

Zarnu siena sastāv no vairākiem slāņiem: gļotādas (gļotādas), submucosa, muskuļu slāņiem (muscularis) un ārpusē esošajām adventitijām. Vājas plankumi var veidoties īpaši tajās vietās, kur asinsvadi iet caur zarnu sienu, tā saukto vasa recta. Tas palielinās līdz ar vecumu, kad saistaudi zaudē elastību un zarnu sienas kļūst arvien mazāk izturīgas pret spiedienu. Ja aizsprostojumi notiek atkārtoti, zarnu gļotādas daļas tiek izspiestas caur šīm muskuļu audu spraugām. Zarnu sienas everts un diverticula rodas.

Ja caur zarnu sienas muskuļu daļas asinsvadu spraugām tiek izvadītas tikai zarnu gļotādas daļas, runā par pseidodivertikulumu. Ja tiek ietekmēti visi sienas slāņi, tas ir pilnīgs, neklātienes divertikulums. Tā kā taisnās zarnas taisnās zarnas iet cauri sigmai un spiediens zarnu sienās un no zarnas iekšpuses ir ļoti augsts, šīs zonas ir īpaši pakļautas divertikulām.

Zarnu sienas evakuācija saspiež zarnu sienas apgādājošos asinsvadus. Asins plūsma divertikulā pasliktinās, un gļotāda ir nepietiekama. Ja izkārnījumi iestrēgst divertikulas zonā, mikrobi var uzbrukt gļotādai. Palielināts izkārnījumu spiediens arī mehāniski kairina zarnu sienas un var izraisīt spiediena čūlas (spiediena izraisītas čūlas). Zarnu siena kļūst iekaisusi un attīstās divertikulīts. Ja tas notiks atkārtoti, audi veidos fibrozi. Siena sabiezē, skartajā zarnā ir sašaurināta zarnā un rodas pilnīga vai nepilnīga zarnu aizsprostojums. Retos gadījumos iekaisums var izplatīties uz kaimiņu zarnu cilpām un izraisīt subileusu līdz ileusam ieskaitot.

Papildus zarnu aizsprostojuma riskam iekaisums, kas saistīts ar divertikulītu, palielina arī abscesu, zarnu perforāciju un fistulu risku. Tievā zarnu siena vairs nespēj izturēt spiedienu no zarnu iekšpuses un plīsumiem. Ja zarnu cilpas vai zarnu sienas daļas atrodas pār saplēsto vietu, var runāt par pārklātu perforāciju, no kuras var veidoties abscesi. Ja zarnu siena saplīst un izveidojas caurums, tā ir brīva perforācija. Zarnu saturs var noplūst vēderā un izraisīt peritonītu. Šajā gadījumā tā ir akūta ķirurģiska ārkārtas situācija ar peritonisma pazīmēm.

Simptomi

Divertikulīta klīnika ir atkarīga no izcelsmes vietas. Rietumu valstīs sigmoīdā divertikulīta simptomi ir pārmērīgi ar vairāk nekā 90%. Viņu simptomi bieži ir līdzīgi apendicīta simptomiem, no kuriem izriet sarunvalodas nosaukums "kreisās puses apendicīts" vai "kreisais apendicīts". Var parādīties visi vai tikai daži no šiem simptomiem:

  • Spontānas sāpes, kas dažreiz izstaro muguru
  • Neregulāra izkārnījumi ar aizcietējumiem un caureju
  • Slikta dūša, vemšana
  • Vējš (meteorisms)
  • dažreiz sāpīga vēlme izkārnījumiem (tenesmen)
  • taustāms spiedienjutīgs veltnis kreisajā vēdera lejasdaļā
  • paaugstināta temperatūra
  • hroniska kursa gadījumā arī spastiskas stenozes

Savukārt ar coecum divertikulītu sāpes galvenokārt rodas labajā vidējā un vēdera lejasdaļā.

Ja iekaisis divertikulums saplēš un izveidojas brīva perforācija, parādās arī akūta peritonīta ar sepsi simptomi. Tie ietver paaugstinātu aizsardzības spriedzi vēderā, stipras sāpes, drudzi, drebuļus, nelabumu un vemšanu līdz komai un nāvi.

Īpaši gados vecākiem, vecāka gadagājuma pacientiem vai pacientiem ar novājinātu imunitāti divertikulīts var būt netipisks vai akūti simptomi var nebūt pilnīgi.

Diagnoze

Divertikulas bieži nav simptomu. Tikai divertikulīts var izraisīt simptomus. Tāpēc fiziskajai pārbaudei, bet galvenokārt laboratorijas pārbaudei un divertikulīta diagnostikas iekārtai ir liela nozīme. Medicīniskajā vēsturē jājautā par tādiem riska faktoriem kā smēķēšana, zāļu lietošana (NPL, kortikosteroīdi, opiāti un citas zāles, kas palielina asiņošanas risku) un ēšanas paradumi.

Fiziskās pārbaudes laikā dažreiz var sajust maigu riteni kreisajā vēdera lejasdaļā - sigma ir maiga un laiku pa laikam izstiepta. Perkusējot (izsitot), ir manāma bungu klauvēšanas skaņa. Līdzīgi apendicītam var rasties sāpes vēdera lejasdaļā un lokalizēts maigums. Ja divertikulīts ir perforēts, iespējams arī akūts vēders ar aizsardzības spriedzi un izteiktu sāpju jutīgumu. Ar sigmoīdo divertikulītu sāpes var būt atkarīgas no kustībām un var palielināties ar noteiktām kustībām.

Tā kā divertikulīts var perforēt, ja ir kādas aizdomas, jāpārbauda asinsspiediens un pulss, lai agrīnā stadijā noteiktu iespējamo šoka indeksu.

laboratorija

Laboratorijā galvenokārt parādās nespecifiskas iekaisuma pazīmes ar paaugstinātu CRP, pārsniedzot 5 mg / 100 ml, leikocītu daudzumu virs 10-12 000 / μl un eritrocītu sedimentācijas ātrumu virs 15 mm / stundā. Ja CRP ir lielāks par 20 mg / 100 ml, divertikulīts jau var būt perforēts. Turklāt izkārnījumos var atrast paaugstinātu kalprotektīna daudzumu. Akūtā diagnostikā šī vērtība vairs netiek regulāri mērīta.

Attēlveidošana

Ultraskaņas diagnostika

Sonogrāfija ir piemērota primārajai diagnozei, jo tā ir plaši pieejama, ir ātra un rentabli izmantojama. To lieto arī divertikulīta un divertikulozes kursa diagnostikā.

To veic saskaņā ar 2014. gada vadlīnijām ar ≥ 3,5 MHz (optimāli> 5 MHz) un ar izmērītu spiedienu uz apgabalu ar vislielākajām sāpēm. Sonogrāfijā var novērot hipoehoisku, sākotnēji asimetrisku sienu sabiezējumu, kas pārsniedz 5 mm. Sienas stratifikācija ir atcelta. Zarnu struktūru var tikai nedaudz saspiest vai deformēt zem spiediena. Ap iekaisušo divertikulu var būt izveidojies ehogēns tīklveida vāciņš ar hipoehoiskiem iekaisuma ceļiem. Raksturīgi ir arī mērķim līdzīgs šķērsgriezums, kupola zīme un iekaisuma hipervaskularizācija. Abscesa pazīmes ir hipoehoiskas vai bezatbildes perēkļi sienā vai ap zarnām, reverb atbalsis un komētas astes artefakti. Ja perforācija ir brīva, vēderā var redzēt brīvu gaisu vai ehogēnu šķidrumu.

Datortomogrāfija

Ja divertikulums atrodas ļoti dziļi vēdera dobumā vai ja ir ārkārtas situācija, sonogrāfija nav pietiekami lietderīga diagnozes noteikšanai. CT precizitātes ziņā ir pārāka par sonogrāfiju, īpaši šajos īpašajos gadījumos. Tas ir drošākais un precīzākais veids, kā noteikt divertikulītu, taču tam ir nelabvēlīga ietekme uz radiāciju. It īpaši, ja ir aizdomas par abscesiem vai perforācijām, tas nodrošina ātrus rezultātus un ļauj stingri noteikt un precizēt ķirurģiskās indikācijas jautājumu.

Attēlveidošana parāda iekaisīgu zarnu pietūkumu un taukaudu imibibāciju. Ja ir perforācija, vēderā var redzēt arī brīvu gaisu.

Rentgens

Vēdera pārskata ieraksti mūsdienās ir galvenokārt novecojuši, jo datortomogrāfija ļauj precīzāk un ātrāk attēlot. Vēdera vēdera pārskatu joprojām var izmantot ārkārtas situācijās. Galvenokārt perforācijas gadījumā ir brīvs gaiss, kā arī rentgena attēlā ir spoguļi, kas norāda uz zarnu aizsprostojumu.

Kolonoskopija un endoskopija

Dažreiz akūtu divertikulītu var ārstēt konservatīvi. Lai izslēgtu citus cēloņus un plānotu iespējamās turpmākās ārstēšanas darbības, pēc divertikulīta norimšanas jāveic kolonoskopija. Zarnu sienas ir jutīgākas akūtu notikumu laikā. Tāpēc kolonoskopija jāveic tikai pēc iekaisuma mazināšanās. Tomēr kolonoskopija vienmēr jāveic pēc iekaisuma mazināšanās, jo aiz iekaisuma var būt arī karcinomas.

Ja izkārnījumos ir asinis, endoskopiju bieži veic pat akūta divertikulīta laikā. Tas ir nepieciešams, lai atrastu asiņošanas avotu un izslēgtu citus cēloņus, nevis divertikulāru asiņošanu.

terapija

Divertikulīta terapija ir atkarīga no slimības stadijas. Uz 1.a un 1.b tipiem parasti var izturēties konservatīvi, pārējiem dažreiz nepieciešama operācija.

Konservatīvā terapija

Nekomplicētu akūtu divertikulītu parasti var ārstēt ambulatori. Līdztekus plaša spektra antibiotikām, mezalazīnam vai rifaksimīnam jāievēro diēta ar zemu šķiedrvielu saturu, līdz simptomi izzūd. Var palīdzēt arī zemas molekulmasas diēta, kas viegli uzsūcas tievajās zarnās. Pret sāpēm var piedāvāt paracetamolu.

Simptomi parasti izzūd divu līdz četru dienu laikā. Tiklīdz simptomi ir atbrīvoti un infekcijas parametri ir samazinājušies, diētu var lēnām atjaunot un uzņemt šķiedrvielām bagātu pārtiku.

2.a tipa ārstēšanai jābūt stacionārai. Uzturs notiek tikai intravenozi.Plaša spektra antibiotiku ievada arī intravenozi, un tā jāizvēlas tā, lai tā galvenokārt būtu efektīva pret anaerobiem un gramnegatīvām baktērijām, piemēram, metronidazolu un ciprofloksacīnu vai piperacilīnu un tazobaktāmu / ceftriaksonu. Tā kā konservatīvā terapija šajā posmā vairs ne vienmēr ir efektīva, pacients ir rūpīgi jāuzrauga.

2.b tipa stadijā var ievietot arī akūtu sarežģītu divertikulītu, perkutānu drenāžu. Simptomiem vajadzētu uzlaboties divu līdz trīs dienu laikā. Ja tas tā nav, vai ir brīvas perforācijas pazīmes (pāreja uz 2.c tipu), sepsi vai akūtu vēderu, tiek nozīmēta operācija.

Darbības procedūras

Dažos gadījumos ārkārtas operācija ir būtiska. Tie ietver bezmaksas perforāciju, masīvu asiņošanu, kuru nevar konservatīvi apturēt, un zarnu aizsprostojumu. Šajos gadījumos vairs nav nepieciešams gaidīt, pretējā gadījumā tiek apdraudēta pacienta dzīvība.

Tomēr daudzos gadījumos operācijas var veikt izvēles veidā vai agri selektīvi mazāk nekā 48 stundu laikā. Tam ir tā priekšrocība, ka vispirms var ārstēt iekaisumu, tādējādi samazinot komplikāciju risku. Šādi gadījumi ir, piemēram, fistulas, stenozes, aizdomas par karcinomu vai stāvoklis pēc abscesa drenāžas. Hronisku recidivējošu divertikulītu var vadīt pilnīgi elektri pēc iekaisuma mazināšanās.

Darbība ir vai nu viens, vai divi posmi. Ja iespējams, priekšroka jādod vienpakāpes darbībai, nevis divpakāpju darbībai. Iekaisušā vieta tiek noņemta vienā operācijā, un galus savieno viens ar otru, izmantojot gala gala anastomozi. Piemēram, brīvu perforāciju gadījumā tas nav iespējams, jo audi tiek pārāk spēcīgi uzbrukti. Šajā gadījumā operācija tiek veikta divos posmos, un pirmajā posmā, piemēram, tiek veikta pārtraukuma rezekcija saskaņā ar Hartmann. Lai to izdarītu, tiek noņemta slimo zarnu daļa. Taisnās zarnas tiek akli sašūtas, zarnu celms tiek uzšūts uz pagaidu mākslīgo tūpli uz vēdera sienas un izkārnījumi tiek novirzīti virs tā. Veicot otro operāciju pēc sešām līdz divpadsmit nedēļām, zarnu celmu atkal pārvieto vēderā un sašuj taisnās zarnās. Mākslīgais tūplis tiek noņemts, un vēdera siena atkal tiek uzšūta. Vēl viena divpakāpju procedūra ir primārās nepārtrauktības atjaunošana, kurā celmu un taisnās zarnas sašuj tieši kopā. Lai aizsargātu šuvi uz zarnām un ļautu tai mierīgi sadzīt, tiek veikta arī ileostomija, kurā pie ileuma piestiprina mākslīgo tūpli. Tiklīdz zarnu ķirurģiskā vieta ir sadzijusi, mākslīgā tūpļa tiek pārvietota atpakaļ vēdera dobumā un tiek atjaunota normāla gremošana.

Gan vienpakāpes, gan divpakāpju operāciju var veikt laparoskopiski, ar laparoskopisku palīdzību vai atklāti. Ja iespējams, priekšroka dodama laparoskopiskai tehnikai, jo daudzos gadījumos tā ir saistīta ar mazāku risku.

prognoze

Divertikulīta prognoze ir atkarīga no tā, cik vecs tas pirmo reizi parādās un cik tas ir smags. Jo jaunāks pacients ir pie pirmā uzbrukuma, jo ātrāk jāoperē divertikulīts.

Cik bieži divertikulīts atgriežas un atkārtojas, ir grūti pateikt. Ja tas nav sarežģīts un to var veiksmīgi ārstēt konservatīvi, gada atkārtošanās risks ir tikai 2%. Tomēr tas var būt arī līdz 30%, atkarībā no pacienta vecuma, smaguma pakāpes un ārstēšanas reakcijas. Nāves risks ir atkarīgs arī no pacienta stadijas un vispārējā stāvokļa. 1.a un 1.b, kā arī 2.a posmā tas ir mazāks par 15%, 2.c posmā līdz 15%. Tāpēc agrīna terapija ir svarīga.

profilakse

Divertikulas un divertikulīta risks palielinās līdz ar vecumu. Bet to var pozitīvi ietekmēt arī jūsu pašu uzvedība. Piemēram, diēta ar augstu šķiedrvielu lietošanu var palīdzēt saglabāt zarnu veselību un novērst aizcietējumus. Fiziskās aktivitātes novērš arī divertikulas, tāpat kā veselīgu ķermeņa svaru. Smēķēšanas atmešana arī palīdz novērst divertikulas iekaisumu un perforāciju.

Padomi

  • Brīvi perforēts divertikulīts ir ārkārtas situācija. Tā ir norāde uz ārkārtas darbību.