Folikulāra limfoma

definīcija

Kopumā folikulārā limfoma ir viena no zemu ļaundabīgām B šūnu ne-Hodžkina limfomām. 1. līdz 3.A pakāpe tiek klasificēta kā indolentas limfomas, sākot ar 3.B pakāpi, runā par agresīvu limfomu (zem indolenta nozīmē ne tikai nesāpīgu, bet arī lēni augošu). Tāpat kā citas limfomas, folikulārā limfoma rodas no limfātiskajiem audiem vai precīzāk no B šūnām. To klasificē, pamatojoties uz morfoloģiskajiem un imūnhistoķīmiskajiem kritērijiem.

Epidemioloģija

Folikulārā limfoma ir viena no visbiežāk sastopamajām neķītrām ne-Hodkgin limfomām. Ar 20-35% no visiem pacientiem ar nesen diagnosticētu ne-Hodžkina limfomu tas notiek tieši pēc difūzās lielo B šūnu limfomas (DLBCL) biežuma skalā. Maksimālais vecums ir no 55 līdz 60 gadiem. Parasti biežāk tas skar vecākus pacientus, kuri ir vecāki par 40 gadiem. Vīrieši un sievietes ir vienādi skarti. Saslimstība ir aptuveni 5 - 7 jauni gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem gadā.

cēloņi

Tāpat kā citu veidu Hodkgin limfomas gadījumā, folikulārās limfomas precīzs cēlonis nav skaidrs. Vecums, šķiet, ir riska faktors: cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem, biežāk ir limfoma nekā jaunākiem cilvēkiem. Saskaņā ar epidemioloģiskajiem pētījumiem benzola iedarbība var arī palielināt folikulārās limfomas attīstības risku. Šī iemesla dēļ folikulārā limfoma, ko izraisa benzola profesionālā iedarbība, ir viena no arodslimībām Vācijā un ir uzskaitīta ar numuru 1.318. Pētījumi arī liecina, ka profesionālā pesticīdu iedarbība, smēķēšana un pasīvie dūmi ir folikulu limfomas riska faktori.

Arī HIV infekcijas, reimatoīdais artrīts, sarkanā vilkēde, celiakija un autoimūnas slimības tiek uzskatītas par labvēlīgiem faktoriem.

Patoģenēze

Aptuveni 90% pacientu folikulārā limfoma sākas ar translokāciju starp imūnglobulīna smagās ķēdes gēnu 14. hromosomā un bcl-2 gēnu 18. hromosomā, t (14; 18) (q32; q21) īsi . Tas neatgriezeniski aktivizē neskarto bcl-2 gēnu.

Parasti šai olbaltumvielai ir svarīga loma bojātu vai pārmērīgu šūnu pārnešanā apoptozē. Bet, ja tas ir pārspīlēts, tas kavē pašu izraisītu šūnu nāvi kā anti-apoptotisku gēnu produktu. Tagad šīs šūnas izdzīvo daudz ilgāk un pamazām uzkrājas galvenokārt limfātiskajos audos. Tā rezultātā attīstās audzēji. Kamēr folikulāro limfomu translokācijas 90% noteikšanas rādītāji galvenokārt attiecas uz 1. un 2. pakāpi, 3.A pakāpē translokācijas līmenis samazinās līdz 60% un 3.B pakāpei tikai līdz 10%.

Lielākā daļa šo zināmo translokāciju - aptuveni 70% - atrodas bcl-2 lokusa galvenajā pārrāvuma punkta reģionā (MBR) un tikai 10-15% mazākā pārtraukuma punkta reģionā (MBR). Visas šīs translokācijas ir raksturīgas folikulārajai limfomai. Tomēr tie reti sastopami arī citādi veseliem cilvēkiem kaulu smadzenēs un limfātiskajos audos. Tātad tie nav specifiski folikulārajai limfomai un automātiski nenozīmē, ka pacientam ir folikulāra limfoma, ja tie tiek atrasti bez simptomiem un citādi veselam pacientam.

Simptomi

Tāpat kā daudzas citas limfomas, arī folikulārā limfoma sākumā bieži ir asimptomātiska. Pirmais simptoms var būt galvenokārt nesāpīga un lēnām progresējoša limfadenopātija. Tas izpaužas tikko parādītajos palielinātajos limfmezglos. Pacienti ziņo arī par B simptomiem ar vispārīgiem simptomiem, piemēram, drudzi, svīšanu naktī un nevēlamu vai neizskaidrojamu svara zudumu vismaz 10% no ķermeņa svara pēdējo sešu mēnešu laikā.

Slimības laikā daudzos gadījumos tiek nomākta jaunu šūnu veidošanās kaulu smadzenēs un līdz ar to arī hematopoēze. Tas simptomātiski izpaužas kā anēmija, kas saistīta ar izsīkumu, nogurumu un samazinātu sniegumu. Tas jo īpaši attiecas uz kaulu smadzeņu infiltrāciju. Var ietekmēt arī liesu, ko parāda paplašināšanās, ko sauc par splenomegāliju.

Retos gadījumos trombocītu skaits asinīs samazinās kaulu smadzeņu infiltrācijas dēļ. Attīstās trombocitopēnija. Trombocitopēnija ir reta komplikācija, taču tā ir norāde uz terapiju. Galvenokārt to var pavadīt asiņošana un tas var būt bīstams pacienta dzīvībai.

Tāpat kā citas limfomas, folikulārā limfoma var iefiltrēties citos audos un orgānos. Pēc tam simptomu attēls mainās atkarībā no šo orgānu komplikācijām. Klasiski piemēri ir ENT zona un kuņģa-zarnu trakts. Atkarībā no vietas var būt grūtības, piemēram, norīt. Kaulu iznīcināšana, ādas vai CNS iesaistīšanās notiek reti.

Diagnoze

Medicīniskā vēsture un fiziskā pārbaude var sniegt pirmās norādes par folikulāru limfomu. Būtu jānosaka pilnīgs limfmezglu stāvoklis, ieskaitot Valdeiera rīkles gredzenu. Tas ietver arī limfmezglus reģionos, kuri, šķiet, nav skarti no pirmā acu uzmetiena. Palpējot jānovērtē arī liesas un aknu lielums.

Atšķirībā no dažiem citiem limfomas veidiem, daudzās zemas pakāpes ne-Hodžkina limfomos, piemēram, folikulārajā limfomā, limfmezgli aug diezgan lēni, tāpēc pacienti bieži vien nemaz nepamana palielinātos limfmezglus vai tos pamana tikai ļoti vēlu. Neskatoties uz to, pacientam jājautā, kā limfmezglu augšana ir dinamiska un cik ātri limfmezgls ir palielinājies. Visbeidzot, ja ir aizdomas par ļaundabīgu audzēju, B slimības simptomus nedrīkst aizmirst katrā slimības vēsturē: ja pēdējā laikā ir drudzis, svīšana naktī un neparasts, nevēlams vai neizskaidrojams svara zudums vismaz 10% no ķermeņa svara sešus mēnešus, tas liecina par iespējamu vēzi.

Ja aizdomas par limfomu tiek apstiprinātas, aizdomas par limfmezglu ķirurģiski jānoņem un histoloģiski jāpārbauda. Ja tas nav iespējams, piemēram, tāpēc, ka limfmezglam ir grūti piekļūt vai pacients šajā brīdī nav pietiekami piemērots operācijai, var mēģināt arī veikt limfmezglu biopsiju, izmantojot limfmezglu perforatoru. Tomēr tur, ja tas ir iespējams, var veikt tikai mazāk ticamu histoloģisko klasifikāciju, nekā tas būtu iespējams ar limfmezglu ekstirpāciju. Varētu neņemt vērā difūzu lielšūnu B-šūnu limfomu, kas atrasta citā limfmezgla zonā, jo šis reģions vienkārši netika biopsija. Tāpēc smalka adatas punkcija nav efektīva, un visa limfmezgla pilnīga noņemšana un atgriešana tiek uzskatīta par zelta standartu.

Histopatoloģijā folikulārās limfomas gadījumā limfmezglos tiek parādītas lielas folikulāras struktūras, kas ir nedaudz līdzīgas parastajiem dīgļu centriem. Tomēr to norobežošana apkārtējā vidē ir neskaidra. Limfmezglu sagatavošanā raksturīgi nenobrieduši centroblasti un centrocīti. Paraugā papildus folikulu augšanai ir reģioni ar izkliedētām struktūrām.

laboratorija

Ja ir aizdomas par limfomu vai lai izslēgtu limfomu, jāveic plaši laboratoriskie testi. Lai to izdarītu, tiek pieprasīts:

  • Baltās asins šūnas ar diferencētu asins daudzumu mikroskopiskajā diferenciācijā
  • Trombocīti
  • hemoglobīns
  • Retikulocīti
  • ESR, elektroforēze un kopējais proteīns
  • GOT, GPT, AP, gammaGT, bilirubīns, kreatinīns, urīnskābe, cukura līmenis asinīs
  • LDH, β2-mikroglobulīns
  • Olbaltumvielu elektroforēze un, ja ir aizdomas par paraproteinēmiju, imūnelektroforēze
  • pirms imūnķīmijterapijas: B hepatīts (HBV), C hepatīts (HCV) un HIV
  • Grūtniecības tests pirms imūnhemoterapijas vai radiācijas sievietēm reproduktīvā vecumā
  • leikēmijas kursā: virsmas marķieri ar multiparametrisku imūnfenotipēšanu

Ja kaulu smadzenēs jau ir iefiltrējusies folikulārā limfoma, parādās anēmijai raksturīgas vērtības, kā arī trombocitopēnija un granulocitopēnija. Limfocitoze rodas, kad slimās šūnas jau ir izskalotas no kaulu smadzenēm perifērās asinīs. Ja LDH ir paaugstināts, tas var liecināt par strauju limfomas augšanu un bieži vien ir saistīts ar sliktu prognozi.

Kā papildu laboratorijas testus var precizēt arī tādas retas autoimūnas parādības kā autoimūna hemolītiskā anēmija vai īsāk sakot AIHA. Tāpat auglības saglabāšanas pasākumi ir jāapspriež ar pacientu un noteiktos apstākļos šajā kontekstā jānosaka dzimumdziedzeru darbība.

Diagnostikai papildus asinīm var pārbaudīt arī kaulu smadzenes. Tomēr, ja diagnozi jau ir apstiprinājušas, piemēram, limfomas izpausmes progresējošā stadijā, kaulu smadzeņu novākšana nav nepieciešama diagnozes apstiprināšanai. Šajā gadījumā var izmantot “skatīties un gaidīt”, un, ja nepieciešams, kaulu smadzeņu punkciju var atjaunot vēlāk. Tomēr, ja nepieciešams apstiprināt diagnozi, tiek veikta kaulu smadzeņu citoloģija un kaulu smadzeņu histoloģija. Dažos gadījumos tas var būt nepieciešams arī kā izplatīšanās diagnozes daļa.

Ja atklājumi joprojām ir neskaidri, var pieprasīt arī citoģenētiku, izmantojot FISH vai PCR. Īpaši tiek meklēta iespējamā translokācija t (14; 18), lai atšķirtu folikulāro limfomu no citām indolentām ne-Hodžkina limfomām. Plūsmas citometrija (FACS analīze) var būt arī noderīga, taču tā nav absolūti nepieciešama diagnozei. FACS analīzē tiek pārbaudīti marķieri CD19 +, CD20 +, CD10 +, CD22 +, CD23 + un CD5-. CD10 + ir īpaši noderīgs folikulārās limfomas atšķiršanā no citām ne-Hodžkina limfomām.

Attēlveidošana

Pēc sākotnējās diagnozes jāpārbauda, ​​cik tālu limfoma jau ir izplatījusies organismā. Šim nolūkam tiek veikti kakla, krūškurvja un vēdera pārskata attēli. Vairumā gadījumu tas tiek darīts, izmantojot datortomogrāfiju (CT) ar kontrastvielu. Dažos speciālistu tekstos ir ieteicama arī pozitronu emisijas tomogrāfija (PET), lai lokalizētajos I un II posmos novērtētu, cik daudz limfoma jau lokāli izplatījusies. Tomēr Vācijā (sākot ar 2021. gada janvāri) uz PET parasti neattiecas likumā noteiktās veselības apdrošināšanas. Ja to izmanto izplatības diagnosticēšanai un tādējādi arī iestudēšanai, iepriekš jāsaņem deklarācija par izmaksu uzņemšanos no attiecīgās likumā noteiktās veselības apdrošināšanas sabiedrības.

Turklāt pirms terapijas uzsākšanas tiek noteiktas pacienta plaušas, sirds - izmantojot EKG un sirds atbalss - un nieru darbība. Tādā veidā var filtrēt pacientus, kuriem ir lielāks risks saslimt ar akūtām un / vai vēlīnām komplikācijām. Šajā kontekstā “ģimenes plānošanas” tēma ir jāapspriež arī ar pacientu un jāpiedāvā auglības saglabāšanas pasākumi, ja viņi vēlas iegūt bērnus. Tie jāsāk pirms terapijas.

klasifikācija

Saskaņā ar PVO klasifikāciju folikulārā limfoma tiek klasificēta no 1. līdz 3.A pakāpei indolentām limfomām un 3B - agresīvām limfomām. Klasifikācija pamatojas uz centroblastu skaitu uz lielu jaudas lauku (HPF) histoloģijā.

1. pakāpe: 0-5 centroblasti uz HPF

2. pakāpe: 6-15 centroblasti uz HPF

3. Pakāpe: vairāk nekā 15 centroblasti uz HPF ar

3A pakāpe: centrocīti, kas nosakāmi blakus centroblastiem

3B pakāpe: centrocīti nav atrasti

Ja folikulārā limfoma laika gaitā mainās no 1. līdz 3.A pakāpes uz 3.B pakāpi - agresīvu limfomu - to sauc par transformētu folikulāru limfomu.

Ar jaunākajām izmaiņām PVO klasifikācijā ir ieviestas arī jaunas apakšvienības. Starp tiem ir folikulāra neoplāzija in situ, divpadsmitpirkstu zarnas tipa folikulāra limfoma un pediatriska tipa folikulāra limfoma. Šīs trīs apakšvienības tagad tiek uzskatītas par atsevišķām slimībām un tiek uzskatītas par folikulārās limfomas diferenciāldiagnozēm.

Inscenējums ir balstīts uz Ann Arbor klasifikāciju vai PVO klasifikāciju. Tas ir sadalīts četros posmos, pamatojoties uz skartajiem reģioniem.

Posms tiek papildināts ar B simptomu klātbūtni vai neesamību ar:

  • neizskaidrojams drudzis virs 38 ° C
  • neizskaidrojama svīšana naktīs
  • neizskaidrojams svara zudums vairāk nekā 10% no ķermeņa svara pēdējo 6 mēnešu laikā.

To apzīmē ar burtiem “A” vai “B”, kur “A” apzīmē B simptomu neesamību un “B” - esošo B simptomu neesamību.

posmākritērijiemEsViena limfmezglu reģiona (I / N) iesaistīšana vai atsevišķa, lokalizēta ekstranodāla fokusa (I / E) klātbūtneIIDivu vai vairāku limfmezglu reģionu iesaistīšana vienā diafragmas pusē (II / N) vai ekstranodāla fokusa klātbūtne (II / E) un viena vai vairāku limfmezglu reģionu iesaistīšana vienā diafragmas pusē (II / N / E)IIIDivu vai vairāku limfmezglu reģionu iesaistīšana abās diafragmas pusēs (III / N) vai lokalizētu ekstranodālo perēkļu un limfmezglu iesaistīšana, lai iesaistīšanās būtu vērojama abās diafragmas pusēs (III / E vai III / N E)IVizplatīta viena vai vairāku ekstralimfātisko orgānu iesaistīšana ar vai bez limfmezglu iesaistīšanas

Piezīme: Limfmezgli, liesa, aizkrūts dziedzeris, Valdeiera rīkle un papildinājums ir apkopoti šeit zem limfātiskajiem audiem.

Diferenciāldiagnozes

Tā kā folikulārās limfomas simptomi nav unikāli, tāpat kā lielākajai daļai citu ne-Hodžkina limfomu, pastāv dažas diferenciāldiagnozes, kas var izraisīt arī līdzīgus simptomus. Tikai histoloģiskais apstiprinājums sniedz skaidru diagnozi.

Diferenciālās diagnozes ietver:

  • baktēriju un vīrusu iekaisuma limfmezglu palielināšanās
  • tuberkuloze
  • Epšteina-Barra vīruss
  • HIV
  • Citomegalovīruss
  • Toksoplazmoze
  • Limfmezglu metastāzes no cietiem audzējiem
  • Sarkoīds
  • citas ļaundabīgas limfomas
  • Divpadsmitpirkstu zarnas folikulārā limfoma
  • folikulu limfoma pediatriskā tipa
  • folikulāra limfoma in situ

terapija

Folikulārās limfomas terapija ir atkarīga no slimības pakāpes. 3B pakāpes limfomas parasti ārstē kā difūzu lielu B šūnu limfomu. Ideālā gadījumā visas folikulārās limfomas jāārstē klīnisko pētījumu ietvaros pieredzējušos centros. Ārstēšana notiek ar staru terapiju un / vai ķīmijterapiju.

I un II posms

I posms ir vienīgais posms ar skaidru ārstnieciskas terapijas nodomu. Ja nav riska faktoru, iesaistītā lauka staru terapija (IF-RT) ar kopējo devu 24-30 Gy var nomākt slimību un, iespējams, pat to izārstēt: 85% pacientu šajā posmā joprojām nav slimības pēc 10 gadiem. Kā alternatīvu pacientus ar riska faktoriem, par kuriem, visticamāk, neattiecas staru terapija, sākotnēji var novērot arī pēc devīzes “skatīties un gaidīt”. Ja ir sagaidāmas (smagas) blakusparādības, šī terapeitiskā stratēģija var izrādīties noderīga. Šo stratēģiju var ņemt vērā arī citiem pacientiem, ja saskaņā ar GELF (Groupe D’Etude des Lymphomes Folliculaires) kritērijiem nav terapeitisku indikāciju. Tomēr situācija ir jāpārvērtē vēlākais, kad rodas terapijas indikācija. Atkarībā no stadijas var būt nepieciešama ķīmioimmunoterapija. GELF kritēriji ietver:

  • jebkura mezgla vai ekstranodāla audzēja masa> 7 cm diametrā
  • ≥ 3 LK izpausmes> 3 cm katrā
  • B simptomi vai simptomātiskas limfomas izpausmes, ieskaitot orgānu saspiešanu
  • Splenomegālija> nabas līmenis
  • Pleiras izsvīdums vai ascīts (neatkarīgi no šūnu satura)
  • leikēmiska limfoma (> 5000 / μl cirkulējošas limfomas šūnas)
  • Citopēnija: granulocitopēnija (<1000 / μl) vai trombocitopēnija (<100 000 / μl)

Vēl viena terapijas iespēja I posmā ir antivielu terapija ar rituksimabu. II posmā ir arī iespēja veikt indukcijas ķīmijterapiju. Aprakstītas arī staru terapijas un rituksīma ievadīšanas kombinācijas. Tiek uzskatīts, ka atkārtošanās rādītāji šeit ir īpaši zemi. Tomēr šis apgalvojums (vēl) nav apstiprināts, jo nav pietiekami daudz randomizētu pētījumu.

III un IV posms

Lielākajā daļā gadījumu, aptuveni 80%, folikulārā limfoma tiek diagnosticēta tikai III vai IV stadijā. Ja līdz šim nav bijuši ar slimību saistīti simptomi, piemēram, B simptomi, hematopoētiskā nepietiekamība, ātra limfomas progresēšana vai orgānu saspiešana, šeit var izmantot arī stratēģiju “skatīties un gaidīt”. Arī šeit var izmantot GELF kritērijus. Līdz šim agrīna ķīmijterapija nav devusi nekādus panākumus, salīdzinot ar stratēģiju “skatīties un gaidīt” ar terapijas sākumu, tiklīdz parādās ar slimību saistīti simptomi.

Indukcijas terapija

Ja kļūst nepieciešama ķīmijterapija, tā ievēro pirmās līnijas terapijas principu kā indukcijas, konsolidācijas vai uzturēšanas un recidīvu terapiju. Pirmās līnijas terapijai ir pieejami dažādi terapijas protokoli. Visbiežāk tiek izmantota vai nu R-CHOP shēma, vai Obi-CHOP shēma. R-CHOP apzīmē rituksimabu un ciklofosfamīdu, doksorubicīnu, vinkristīnu un prednizolonu, Obi-CHOP - obinutuzumabu, kā arī ciklofosfamīdu, doksorubicīnu, vinkristīnu un prednizolonu.

CHOP komponenta vietā abas CD20 antivielas rituksimabu un obinutuzumabu var kombinēt arī ar bendamustīnu (B). Īpaši gados vecākiem pacientiem bendamustīns ir labāk panesams nekā kombinācija no CHOP protokola ar labu efektivitāti. Tomēr trūkums ir biežākas oportūnistiskas infekcijas, lietojot šo kombināciju. Tādēļ terapijas laikā un pēc tās ir nepieciešama antibakteriāla un pretvīrusu profilakse. Šī iemesla dēļ šajā laikā jākontrolē arī CD4 limfocīti.

R-CVP vai Obi-CVP kombinācija ar ciklofosfamīda, vinkristīna un prednizona / prednizolona un CD20 antivielu kombināciju ir īpaši piemērota arī vecākiem pacientiem.

Ja pacientiem ir tikai daži audzēji vai audzēja audi vai viņi nepieļauj ķīmijterapiju, var apsvērt arī terapiju tikai ar rituksimabu, tā saukto antivielu monoterapiju. Mutes dobuma ķīmijterapija ar hlorambucilu, piemēram, būtu arī iespēja gados vecākiem vai medicīniski nederīgiem pacientiem.

Konsolidācijas vai uzturošā terapija

Ja indukcijas terapija uzrāda vēlamos panākumus, uzturošā terapija bieži tiek veikta tieši, jo saskaņā ar vadlīnijām tai ir priekšrocības pacientam. Uzturošai terapijai var izmantot vai nu rituksimabu, ko lieto reizi astoņās nedēļās divu gadu laikā, vai obinutuzumabu. Kuru CD20 antivielu izvēlas, ir atkarīgs no tā, kuru indukcijas terapiju pacients ir saņēmis. Indukcijas terapijai ar obinutuzumabu un ķīmijterapiju parasti seko obinutuzumaba uzturošā terapija un tāda pati rituksimabam. Abi noved pie ilgākas izdzīvošanas bez progresēšanas, un obinutuzumabs šeit ir pārāks par rituksimabu.

Ja indukcijas terapijai tika izvēlēta monoterapija ar rituksimabu un pacientam ir tikai mazs audzēja slogs, uzturošās terapijas vietā rituksimabu atkal lieto tikai recidīva gadījumā.

Recidīvs

Katru gadu apmēram 3% atkārtotu folikulāro limfomu maina statusu no indolentas limfomas līdz agresīvai limfomai. Ja notiek recidīvs, sākotnēji šī sekundārā transformācija ir jāizslēdz, jo agresīvas limfomas ārstēšana atšķiras no 1. līdz 3.A pakāpes limfomas. Šim nolūkam limfmezglu var noteikt, izmantojot PET skenēšanu, kas ir viskoncentrētākā. Šis limfmezgls tiek ķirurģiski noņemts vai biopsija un histoloģiski izmeklēts. Ja ir agresīva limfoma, terapija tiek pielāgota agresīvu limfomu, piemēram, difūzās lielo B šūnu limfomas ārstēšanai.

Ja nav sekundāri pārveidotas agresīvas limfomas, tas pats attiecas uz pirmās līnijas terapiju: terapija tiek norādīta tikai tad, kad parādās ar slimību saistīti simptomi. Arī šeit GELF kritērijus var izmantot kā orientāciju.

Ja pacients jau atbilst kādam no GELF kritērijiem vai viņam ir citi ar slimību saistīti simptomi, tāpēc jāuzsāk terapija, tas ir līdzīgi kā pirmās izvēles terapija. Sākas indukcijas terapija. Terapijas izvēle ir atkarīga no terapijas, kas tika piešķirta pirmās līnijas terapijā. Ja recidīvs notiek vairāk nekā divus gadus pēc pirmās izvēles terapijas, sākotnējo terapiju var atkārtot. Tomēr terapiju var arī pārslēgt. Ja pirmās līnijas terapija tika veikta ar R-CHOP, recidīvu var ārstēt ar B-R un otrādi. Ja limfoma atjaunojas mazāk nekā sešus mēnešus pēc pēdējās sākotnējās terapijas rituksimaba / ķīmijterapijas devas, var izmantot arī terapiju ar obinutuzumabu / bendamustīnu, kam seko uzturošā terapija ar obinutuzumabu.

Vēl viena terapijas iespēja ir lenalidomīda un rituksimaba kombinācija. To galvenokārt lieto, ja pacientam rodas recidīvs vai limfoma kļūst ugunsizturīga pēc vienas vai vairākām iepriekšējām terapijām. Ja abas iepriekšējās ārstēšanas bija neveiksmīgas, joprojām ir iespēja izmēģināt monoterapiju ar PI3K inhibitoru idelalisibu. Tomēr šeit jāveic profilakse pret oportūnistiskām infekcijām.

Ja recidīva terapija bija veiksmīga, bieži tiek pievienota konsolidācijas vai uzturošā terapija, lai nodrošinātu terapijas panākumus un saglabātu zemu recidīvu biežumu. Tam ir pieejamas dažādas iespējas atkarībā no pacienta un iepriekšējās ārstēšanas:

  • Gados jaunāki pacienti un pacienti ar agrīnu recidīvu pirmajos divos gados gūst labumu no mieloablatīvās terapijas ar lielām devām ar sekojošu autologu cilmes šūnu transplantāciju.
  • Ja pacienti lūdza atkārtotu indukcijas terapiju ar rituksimabu, to var izmantot arī pacienta uzturošajai terapijai.
  • Radioimunterapija ar itrija-90-ibritumomaba-tiuksetānu var būt īpaši noderīga pacientiem, kuriem atsākusies rituksimaba uzturošā terapija.
  • Alogēnu cilmes šūnu transplantācijas galvenokārt ir iespēja jaunākiem pacientiem ar labu vispārējo veselību un recidīviem pēc autologo cilmes šūnu transplantācijas. Tomēr, ja tas ir iespējams, tas jādara klīniskā pētījumā.

Pēcpārbaudes un pēcpārbaude

Pacientiem terapijas laikā un tūlīt pēc tās nepieciešama rūpīga uzraudzība. Papildus anamnēzei un fiziskajai pārbaudei tas galvenokārt ietver asins analīzes ar šūnu skaitu, diferenciālo asins daudzumu un LDH. Terapijas laikā galvenā uzmanība tiek pievērsta komplikācijām, blakusparādībām un terapijas kontrolei. Tādēļ var būt nepieciešama turpmāka laboratoriskā diagnostika. Attēlveidošana ar datortomogrāfiju vai sonogrāfiju, ja var būt nepieciešama arī ehokardiogrāfija, rentgenstūris krūtīs, plaušu funkcija un tamlīdzīgi.

Pēc terapijas beigām novērošanas mērķis ir pēc iespējas agrāk noteikt progresēšanu, recidīvu vai pārveidošanos par agresīvu limfomu un tajā pašā laikā atklāt, vai rodas sekundāras neoplazmas vai ir terapeitiskas sekas, piemēram, novēlota toksicitāte. Pirmkārt, pārbaudes tiek veiktas ik pēc trim mēnešiem. Sākot ar trešo gadu, tas tiek palielināts līdz pusgada periodam līdz gada intervālam. Paredzētie izmeklējumi sastāv arī no anamnēzes, fiziskās izmeklēšanas, šūnu skaitīšanas, diferenciālās asins analīzes, LDH un kontroles attēlveidošanas, galvenokārt izmantojot sonogrāfiju.

prognoze

Slimnieku kopējā izdzīvošana ir atkarīga no vairākiem faktoriem. Prognozi var novērtēt, izmantojot folikulārās limfomas starptautisko prognostisko indeksu vai īsāk FLIP indeksu. Indeksā ieplūst vairāki riska faktori, kuriem visiem tiek piešķirts punkts:

  • vairāk nekā četri skartie limfmezglu reģioni
  • LDH paaugstināšanās
  • Vecums virs 60 gadiem
  • III vai IV posms
  • Hemoglobīns zem 12 g / dl

Pamatojoties uz kopējo punktu skaitu, var aprēķināt izdzīvošanas varbūtību 10 gadu laikā. Vidējais izdzīvošanas laiks ir vairāk nekā piecpadsmit gadi. Tomēr gradienti ir ļoti atšķirīgi. Izdzīvošanas rādītāji, pamatojoties uz FLIP indeksu, ir:

Riska faktoru skaitsAtkārtošanās risks10 gadu izdzīvošanas līmenis procentos0 – 1zems62 – 712starpprodukts48 – 513 – 5augsts34 – 36

Atšķirībā no citām limfomām folikulārās limfomas riska novērtējumam ir tikai prognostiska vērtība. Terapijas lēmums neietekmē FLIP indeksu.

Ja pirmajos divos gados pēc terapijas sākuma pacientam ir agrīna recidīvs, prognoze ievērojami pasliktinās. Tad kopējais izdzīvošanas laiks ir aptuveni piecus gadus zem vidējā.

profilakse

Līdz šim precīzs folikulārās limfomas cēlonis, tāpat kā daudzu limfomu gadījumā, nav zināms. Tāpēc par profilaksi vēl nevar apgalvot. Tomēr veselīgs dzīvesveids, izvairīšanās no infekcijām un tamlīdzīgi var dot aizsargājošu efektu.

Padomi

  • Pacienti, kuri joprojām varētu vēlēties iegūt bērnus vai kuri varētu rasties nākotnē, jāinformē par auglības saglabāšanas pasākumiem.