Hodžkina limfoma

definīcija

Hodžkina limfoma ir primāra, ļaundabīga limfātisko audu neoplazma, kas sākās ar B šūnu klonu. Patohistoloģiski to raksturo lielas vienkodolu Hodžkina šūnas un daudzkodolu Reed-Sternberg šūnas, ar ko tas atšķiras no ne-Hodžkina limfomām. Rīda-Šternberga šūnas ir neoplastiskas milzu šūnas, kurām ir vismaz divi lieli izcili kodoli, kuriem tās jāpateicas “pūces acu šūnām”. Speciālajā literatūrā Hodžkina šūnas un Rīda-Šternberga šūnas bieži tiek saīsinātas kā HRS. Vēl viena Hodžkina limfomas īpašība ir tā, ka faktiskās vēža šūnas audzēja audos pārstāv mazākumu. Tos ieskauj reaktīvi iekaisuma audi, kas satur limfocītus, eozinofilus, neitrofilus, histiocītus un plazmas šūnas.

Klīniski Hodžkina limfomu raksturo fakts, ka skarto limfmezglu pietūkums ir nesāpīgs. Izņēmums ir alkohola sāpes, kurās skartie limfmezgli sāp, kad pacients lieto alkoholu. Alkohola sāpes ir reti, bet tiek uzskatītas par patognomoniskām Hodžkina limfomas gadījumā. Hodžkina limfoma var izraisīt arī drudža, niezes, svīšanas un svara zuduma simptomus, kas apkopoti ar terminu B simptomi.

Nosaukums Hodžkina limfoma nāk no britu ārsta un patologa sera Tomasa Hodžkina, kurš to pirmo reizi aprakstīja 1832 gados.

Histoloģiskie apakštipi

Pamatojoties uz histoloģisko ainu, var atšķirt šādus četrus Hodžkina limfomas apakštipus:

  • mezglains sklerozējošs tips (65% gadījumu)
  • Jaukts veids (25% gadījumu)
  • ar limfocītiem bagāta klasiskā Hodžkina limfoma (4% gadījumu)
  • Klasiskā Hodžkina limfoma ar zemu limfocītu līmeni (1% gadījumu)

Epidemioloģija

Hodžkina limfoma ir atbildīga par aptuveni 0,5% no visiem vēža gadījumiem rietumu pasaulē. Jauniešiem vecumā no 15 līdz 29 gadiem Hodžkina limfoma veido vairāk nekā 10% no visiem vēža veidiem.Vācijā katru gadu Hodžkina limfoma attīstās aptuveni 160 bērniem un pusaudžiem. Lai gan vidēja vecuma cilvēkiem izplatība ir zema, veciem cilvēkiem (75–84 gadus veciem) tā atkal palielinās.

Sievietes un vīrieši jaunībā tiek skarti aptuveni vienādi bieži. Vecumā vīriešiem izplatība ir augstāka nekā sievietēm. Aptuveni 1030 sievietēm un 1340 vīriešiem 2014. gadā Vācijā tika diagnosticēta Hodžkina limfoma. Mirstība uz 100 000 cilvēku gadā ir 0,3 sievietēm un 0,5 vīriešiem.

cēloņi

Hodžkina limfomas cēloņi ir neskaidri. Tomēr ir aprakstītas saistības starp šādiem faktoriem un Hodžkina limfomas attīstību:

  • iedzimta nosliece
  • Nopelnīta nodarbinātība kokapstrādē
  • Ārstēšana ar fenitoīnu
  • Radiācija vai ķīmijterapija
  • Infekcijas, piem. B. ar Epšteina-Barra vīrusu, mycobacterium tuberculosis, 6. tipa herpes vīrusu, cilvēka imūndeficīta vīrusu (HIV)
  • Imūnsupresija, piem. B. pēc transplantācijas
  • iedzimts imūndeficīts, piemēram, Luisa Bāra sindroms (Ataxia teleangiectatica), Klinefeltera sindroms, Chédiak-Higashi sindroms, Wiskott-Aldrich sindroms
  • Autoimūnas slimības, piem. B. reimatoīdais artrīts, celiakija, Sjogrena sindroms, sistēmiskā sarkanā vilkēde (SLE)

Patoģenēze

Hodžkina limfoma rodas B šūnu klonālas pārveidošanās rezultātā patognomoniskās Reed-Sternberg šūnās (pūces acu šūnās) un Hodžkina šūnās. Cēlonis nav zināms. Slimības gaitā daudzos gadījumos attīstās lēnām progresējošs T-šūnu izraisītās imunitātes traucējums, kas padara pacientu uzņēmīgu pret bieži sastopamām baktēriju un netipiskām sēnīšu, vīrusu un vienšūņu infekcijām. Turklāt progresējošā Hodžkina limfomas gadījumā tiek kavēta humorālā imunitāte. Salīdzinoši retos nāves gadījumus Hodžkina limfomas rezultātā galvenokārt netieši izraisa sepsis.

Simptomi

Rupjš, gumijots, nesāpīgs limfmezglu pietūkums parasti ir pirmais Hodžkina limfomas simptoms. 60-70% gadījumu tā ir dzemdes kakla limfadenopātija. Dažiem pacientiem alkohola lietošanas laikā skartais limfmezgls sāp. Lai arī šīs alkohola sāpes ir reti sastopamas, Hodžkina limfomai tās ir patognomoniskas.

Bieži pacienti ar Hodžkina limfomu cieš no B simptomiem (pavadošajiem simptomiem):

  • neizskaidrojams drudzis (> 38 ° C) bieži periodisks
  • masīva nakts svīšana
  • nevēlama svara zudums līdz kaheksijai
  • nieze
  • Krīt veiktspēju
  • vēlāk: uzņēmība pret infekcijām

Hodžkina limfoma parasti neaprobežojas tikai ar vienu limfmezglu, un var ietekmēt arī iekšējos limfmezglus. Sekundāri var ietekmēt liesu (splenomegāliju), kaulu smadzenes un aknas (hepatomegāliju).

Lielu audzēju masu gadījumā paaugstināta spiediena un masu dēļ skartajos reģionos var rasties šādi simptomi:

  • intrahepatiska vai ekstrahepatiska žults obstrukcija ar dzelti
  • limfas obstrukcija iegurnī vai cirkšņos ar kāju tūsku
  • traheobronheāla saspiešana ar aizdusu
  • Infiltrācija plaušu audos, veidojot plaušu dobumus vai abscesus
  • Paralīze muguras smadzeņu saspiešanas dēļ, iesaistot epidurāli
  • Hornera sindroms un balss saites paralīze, kad dzemdes kakla simpātisko un recidivējošo nervu saspiež palielināti limfmezgli.
  • Nervu sakņu saspiešana var izraisīt nervu sāpes.

Diagnoze

Ir aizdomas par Hodžkina limfomu, ja ir nesāpīgs limfmezglu pietūkums saistībā ar iepriekš aprakstītajiem B simptomiem un jo īpaši, ja alkohola sāpes ir aprakstītas arī iepriekš un tiek uzskatītas par patognomoniskām Hodžkina limfomas gadījumā.

Ja ir aizdomas par Hodžkina limfomu, no skartā limfmezgla jāņem biopsija un jāpārbauda patohistoloģiski. Tā kā B simptomi ne vienmēr ir, patohistoloģiskā izmeklēšana jāveic arī par katru neskaidra cēloņa limfmezglu pietūkumu, kas turpinās vairāk nekā četras nedēļas vai kam ir progresēšana. To lieto, lai noskaidrotu, vai tā ir Hodžkina limfoma vai cita slimība.

Turpmāka izmeklēšana

Ja aizdomas par Hodžkina limfomu ir apstiprinājušas histoloģija, turpmākajos izmeklējumos jāveic to pakāpe, stadija un specifiskie ar terapiju saistītie riska faktori (skatīt zemāk). jāprecizē. Papildu pārbaudēs ietilpst:

Fiziskā pārbaude

Vispārējā fiziskajā pārbaudē, kas ietver rūpīgu perifēro limfmezglu un vēdera (īpaši aknu un liesas reģionu) pārbaudi, jādokumentē visas vietas, kas no klīniskā viedokļa ir aizdomīgas.

laboratorija

Ar laboratorijas diagnostiku jānosaka šādas vērtības

  • Eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESR)
  • Asins skaitlis ar diferenciālo sadalījumu
  • Klīniskā ķīmija (Gamma-GT, GOT, GPT, bilirubīns, kreatinīns, urīnskābe)
  • Sārmainā fosfatāze (AP)
  • Laktāta dehidrogenāze (LDH)
  • HIV1 / 2 antivielu skrīninga tests, B hepatīts (anti-HBs, anti-HBc), C hepatīts (anti-HCV)
  • sievietēm: ß-HCG tests

Krūškurvja rentgenogrāfija

Attēlu izgatavošana divās plaknēs (p.a. un sāniski), lai noskaidrotu videnes iesaistīšanos un ar terapiju saistīto riska faktoru "liels videnes audzējs" (skatīt zemāk).

Datortomogrāfija

Kakla, krūškurvja un vēdera kontrastvielu vidējā datortomogrāfija (CT), lai atrastu aizdomīgus kakla, paduses, krūšu kurvja un vēdera limfmezglus. Kakla, krūškurvja un vēdera dobuma kontrastvielu CT var veikt kā vienu pārbaudi kā daļu no visa ķermeņa pozitronu emisijas tomogrāfijas kopā ar datortomogrāfiju (PET / CT). PET / CT tiek izmantots sākotnējai stadijai un kā metode terapijas stratifikācijai “devas eskalācijas” nozīmē. Tomēr PET pārbaudes gadījumā ar likumu noteiktā veselības apdrošināšana negarantē, ka izmaksas tiks segtas. Ja Jums ir alerģija pret kontrastvielām, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI) var veikt kā alternatīvu CT.

Citoloģija un histoloģija

Hodžkina limfomas diagnoze jāveic visu limfmezglu histoloģiskā izmeklēšanā vai cita primāri skartā orgāna biopsijā. Smalkas adatas biopsijas citoloģiskā izmeklēšana nav pietiekama. Ieteicams veikt atsauces patologa novērtējumu.

Sonogrāfija, MRI, parastie rentgena stari

Ja CT un PET / CT secinājumi nav pārliecinoši, apstiprināšanai var izmantot sonogrāfiju, MRI un parastos rentgena starus (piemēram, lai novērtētu stabilitāti kaulu iesaistīšanās gadījumā) vai biopsijas.

Hodžkina limfomas klasifikācija

Mičiganas universitātes zinātnieki Ann Arbor pilsētā 1971. gadā izstrādāja Hodžkina limfomas (un arī ne Hodžkina limfomas) klasifikāciju pa posmiem, kas joprojām tiek izmantota ar nosaukumu Ann Arbor klasifikācija.

Ann Arbor klasifikācija

  • 1. posms: limfmezglu reģiona (LK reģions) iesaistīšana ekstralimfātiskajā reģionā (vietēja iesaistīšanās ārpus limfātiskās sistēmas).
  • 2. posms: divu vai vairāku LN reģionu vai lokāli ierobežotu ekstralimfātisko reģionu iesaistīšana tajā pašā diafragmas pusē.
  • 3. posms: divu vai vairāku limfmezglu reģionu vai ekstralimfātisko orgānu iesaistīšana abās diafragmas pusēs.
  • 4. posms: Difūza vai izplatīta viena vai vairāku ekstralimfātisko orgānu iesaistīšanās ar vai bez limfoīdo audu iesaistīšanās.
  • A papildinājums: B simptomu nav
  • B papildinājums: tipiski B simptomi

Sadalījums riska grupās

Lai pieņemtu adekvātu terapijas stadijai atbilstošu terapijas lēmumu, ieteicams pacientus sadalīt riska grupās, pamatojoties uz Ann Arbor klasifikāciju, ņemot vērā šādus riska faktorus:

  • Liels videnes audzējs> viena trešdaļa krūškurvja šķērsvirziena diametra rentgenstaru vai datortomogrāfijas laikā.
  • Ārpuskodu iesaistīšanās: audzēja izplatīšanās ārpus limfātiskajiem audiem (limfmezgli, liesa, aizkrūts dziedzeris, Valdeiera rīkles gredzens, Pielikuma Peyer plāksnes).
  • Eritrocītu sedimentācijas ātrums ≥ 50 mm / h bez B simptomiem un ≥ 30 mm / h ar B simptomiem.
  • Trīs vai vairāku limfmezglu zonu iesaistīšana.

riska grupas

  • Riska grupas agrīnās stadijas: A vai B pievienošanas 1. pakāpe un 2. A vai B pakāpe bez riska faktoriem.
  • Riska grupas vidējie (starpposmi) posmi: 1. A vai B pakāpe, 2. A pakāpe ar vienu vai vairākiem riska faktoriem, 2. B pakāpe, ja riska faktori ir augsti ESR un / vai ≥ 3 limfmezglu apgabali.
  • Riska grupas progresējošie posmi: 2. B stadija, ja ir iesaistīti riska faktori E un / vai liels videnes audzējs, 3. A vai B, 4. A vai B pakāpe.

Diagnostika pirms terapijas

Sakarā ar iespējamām nopietnām blakusparādībām un / vai ilgtermiņa sekām pacienta pamata ārstēšana jāprecizē ar šādiem testiem:

  • Sirds veselība: elektrokardiogramma, ehokardiogramma
  • Plaušu funkcija
  • Vairogdziedzera funkcija (TSH = vairogdziedzeri stimulējošais hormons)
  • Dzimumdziedzeru funkcija

Tā kā galvenokārt relatīvi jauniem cilvēkiem reproduktīvā vecumā, kuri vēl nav pabeiguši ģimenes plānošanu, attīstās Hodžkina limfoma un terapija var mazināt auglību vai izraisīt neauglību, pacienti jāinformē par auglības aizsardzības pasākumiem.

terapija

Lai pienācīgi ārstētu Hodžkina limfomas slimnieku, nepieciešama cieši jāsadarbojas dažādu disciplīnu ārstiem, piemēram, hemato-onkologiem, patologiem, psiho-onkologiem, radiologiem, kodolmedicīnas speciālistiem un staru terapeitiem, kā arī turpmākajā aprūpē arī ģimenes ārstam. Ja rodas komplikācijas vai ar terapiju saistīta ilgstoša iedarbība, pacienta ārstēšanā jāiesaista citi speciālisti. Šīs sarežģītās ārstēšanas dēļ standartizētas un kvalitatīvas procedūras ir neaizstājamas.

Vācijas Hodžkina pētījumu grupa (GHSG [German Hodgkin Study Group]) spēja pierādīt, ka dalība klīniskajā pētījumā palielina dzīvildzi bez slimības progresēšanas. Tāpēc katrs pacients ar Hodžkina limfomu ir jānovērtē, lai noteiktu, vai viņš var piedalīties klīniskajā pētījumā.

Terapijas lēmums jāpieņem, pamatojoties uz pacienta piederību vienam no trim riska posmiem (skatīt iepriekš).

Agrīnās stadijas terapija

Kombinētā ķīmijterapijas terapija ir ieteicama kā primārā terapija Hodžkina limfomas agrīnā stadijā. Izolēta staru terapija nav ieteicama. Pacienti ar NLPHL (mezglajos limfocītos dominējošā Hodžkina limfoma) IA stadijā bez riska faktoriem ir izņēmums.Viņi jāārstē tikai ar staru terapiju.

Izvēles ķīmijterapija ir ABVD shēma:

  • A = adriamicīns (doksorubicīns)
  • B = bleomicīns
  • V = vinblastīns
  • D = DTIC (dakarbazīns)

ABVD shēma jāveic divos ciklos. Pēc ķīmijterapijas pabeigšanas jāveic staru terapija.

Starpposma terapija

Ārstēšana pacientiem ar sākotnēju Hodžkina limfomas diagnozi starpposmā ir kombinēta terapija, kas sastāv no vairākiem (kopā četriem) polihemoterapijas cikliem, kam seko vietējā staru terapija. Pacienti, kas vecāki par 60 gadiem, ja iespējams, jāārstē ar 2 BEACOPP cikla eskalāciju, kam seko 2 ABVD cikli. Ja tas nav iespējams, pacienti saņems 4 ABVD ciklus. BEACOPP eskalāti sastāv no šādām aktīvajām sastāvdaļām:

  • Ciklofosfamīds
  • Etopozīds (etopozīda fosfāts)
  • Adriamicīns
  • Prokarbazīns
  • Vincristine
  • Bleomicīns
  • Prednizons (prednizolons)

Pēc ķīmijterapijas jāveic konsolidējošā staru terapija.

Uzlabotās pakāpes terapija

Uzlaboto Hodžkina limfomu parasti ārstē ar polihemoterapiju, kam seko staru terapija. Pieaugušajiem, jaunākiem par 60 gadiem, ieteicama eskalēta BEACOPP terapija. Ciklu skaits ir atkarīgs no pagaidu stadijas ar PET / CT, kas jāveic pēc 2 cikliem.

Hodžkina limfomas terapija jāpielāgo apakšgrupām (pacientiem> 60 gadiem, ar HIV saistītu Hodžkina limfomu un NLPHL) un atkarībā no terapijas panākumiem.

Recidīvu terapija

Recidīva terapija parasti sastāv no lielas ķīmijterapijas devas ar autologu cilmes šūnu transplantāciju. Šīs terapeitiskās pieejas priekšnoteikums tomēr ir veiksmīga glābšanas ķīmijterapija. Glābšanas terapija tiek uzskatīta par veiksmīgu, ja ir nogalināti> 50% ļaundabīgo šūnu, t.i., ir panākta daļēja remisija. Glābšanas terapija sastāv, piem. B. no četriem ķīmijterapijas blokiem (ar ifosfamīdu, gemcitabīnu, prednizolonu, vinorelbīnu [IGEV]), kas tiek ievadīti tieši pirms terapijas ar lielām devām. Glābšanas terapiju var veikt arī ar brentuksimabu / vedotīnu vai nereaģēšanas gadījumā ar citu anti-PD1 antivielu (pembrolizumabu, nivolumabu).

Atbalstoša terapija

Atbalstošā terapija ir atkarīga no izmantotās terapijas shēmas un sagaidāmajām blakusparādībām. Profilaktiskā antibioze tiek saasināta tikai BEACOPP gadījumā / ieteicama lielu devu terapija. Tas attiecas arī uz granulocītu koloniju stimulējošā faktora (G-CSF) profilaktisku lietošanu. Turklāt, ja nepieciešams, jāveic pretvemšana un ar narkotikām saistītas polineuropātijas vai perorāla mukozīta ārstēšana.

prognoze

Hodžkina limfomas prognoze ir atkarīga no slimības stadijas. Vislabvēlīgākā prognoze ir ar limfocītiem bagātajam apakštipam, sliktākais - sliktajiem. Pašlaik 95% pacientu var panākt pilnīgu remisiju un apmēram 90% var izārstēt ilgtermiņā. Relatīvā piecu gadu izdzīvošana 2013. – 2014. Gadā bija 85% sievietēm un 84% vīriešiem, desmit gadu izdzīvošana sievietēm bija 81% un vīriešiem 78%.

profilakse

Tā kā Hodžkina limfomas cēloņi nav zināmi, specifiskas profilakses nav.

Padomi

Pašreizējās vadlīnijās ir stingra vienprātība, ka psiho-onkoloģiskās ārstēšanas pasākumi jāintegrē terapijas koncepcijā. Katram pacientam ar Hodžkina limfomu nekavējoties un lokāli jāpiedāvā psiho-onkoloģiskas sarunas iespēja.

Lai agrīnā stadijā atklātu recidīvus, pirmajā terapijas laikā ieteicams veikt rūpīgu papildu aprūpi (pirmajā gadā ik pēc trim mēnešiem un otrajā līdz ceturtajā gadā ik pēc sešiem mēnešiem). Sākot ar piekto gadu pēc terapijas, pacientiem reizi gadā jādodas uz papildu vizīti.

!-- GDPR -->