Ļaundabīga melanoma

definīcija

Ļaundabīgā melanoma ir ļaundabīgs ādas audzējs, kuram ir vislielākais metastāžu līmenis no visiem ādas audzējiem un kas ir atbildīgs par vairāk nekā 90% no visiem ar ādas audzēju saistītajiem nāves gadījumiem.

Klīniski un histoloģiski galvenokārt ir četri melanomas veidi:

  • Lentigo maligna melanoma, aptuveni 10%
  • Virspusēji izplatīta melanoma, aptuveni 60%
  • Nodulārā melanoma, aptuveni 20%
  • Acrolentigninous melanoma, aptuveni 5%.

Ir arī citi reti sastopami histoloģiski varianti, piemēram, desmoplastiska melanoma un nevoidāla melanoma.

Epidemioloģija

Ļaundabīgas melanomas sastopamība Vācijā ir aptuveni 19 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem gadā. Visaugstākais saslimstības rādītājs visā pasaulē ir ziemeļu ekvatoriālajos apgabalos, piemēram, Kvīnslendā un Austrālijā (līdz 60 gadījumiem / 100 000 iedzīvotājiem gadā). Brīvā laika uzvedības izmaiņas pēdējos gados ir izraisījušas strauju melanomas sastopamības pieaugumu. Tas galvenokārt skar gaišas ādas krāsas cilvēkus (pēc I un II ādas tipiem pēc Fitzpatrick domām). Slimības biežums palielinās līdz ar vecumu.

cēloņi

Melanomas risks palielinās līdz ar smagu saules apdegumu skaitu. Tas jo īpaši attiecas uz saules apdegumiem bērnībā. Trešdaļa ļaundabīgu melanomu rodas no prekursoru bojājumiem (piemēram, lentigo maligna, netipiskas nevus šūnu nevus) un divas trešdaļas de novo uz iepriekš veselīgas ādas.

Ļaundabīgas melanomas attīstībai cita starpā ir šādi riska faktori:

  • I un II Fitzpatrick ādas tipi
  • Liels nevus šūnu nevus skaits
  • UV starojums, īpaši saules apdegumu skaits
  • Ķīmijterapija, īpaši fotohemoterapija ar UV-A plus psoralēnu (PUVA)
  • Orgānu transplantācija
  • Hroniska limfoleikoze
  • Ne-Hodžkina limfoma
  • HIV infekcija
  • Pozitīva ģimenes vēsture (10% melanomu).

Turklāt papildus bazālo šūnu karcinomas un plakanšūnu karcinomas riskam pacientiem, kuri cieš no kserodermas drīzntosum, ir paaugstināts ļaundabīgas melanomas attīstības risks.

Patoģenēze

Ļaundabīgas melanomas patoģenēze ir ļoti sarežģīta, un tā nav galīgi noskaidrota. Zinātniskajos pētījumos pašlaik tiek pētīti daudzi jautājumi. Šķiet, ka ir dažādi faktori, kas sinerģiski veicina ļaundabīgu transformāciju un audzēja progresēšanu. Pētījumi atbalsta UV starojuma saistību ar melanomas attīstību.

Molekulārie pētījumi līdz šim ir parādījuši, ka melanomas izdala noteiktus augšanas faktorus, piemēram, pamata fibroblastu augšanas faktoru (bFGF / FGF-1) un skābu fibroblastu augšanas faktoru (FGF-1), kas aktivizē šūnu ciklu un kavē apoptozi, izmantojot dažādus signālu ceļus.

Turklāt angiogenēzi, stromas veidošanos un imūnās atbildes modulāciju izraisa dažādu augšanas faktoru (piemēram, interleikīnu 6, 8, 10, epidermas augšanas faktora [EGF], asinsvadu endotēlija augšanas faktora [VEGF]) ražošana melanomas šūnās. Turklāt varētu pierādīt, ka dažādu proto-onkogēnu, piemēram, Ras, mutācijas ir iesaistītas melanomas patoģenēzē. BRAF gēna mutācijām, šķiet, ir liela nozīme melanomas attīstībā. Vēl viens svarīgs solis melanomas attīstībā ir transkripcijas faktoru, piemēram, c-Myc, mutācija.

Šūnu cikla regulēšanai ir izšķiroša nozīme audzēju augšanā. Melanomās ir parādīta atsevišķu šūnu cikla regulatoru, piemēram, vairāku audzēju nomācēju-1 (MTS-1) un p16, mutācija vai aktivizēšanās. Papildus šūnu cikla aktivizēšanai melanomas attīstībai ir svarīga apoptozes inhibīcija. Piemēram, melanomās ir aizdomas par inaktivāciju audzēja nomācošā gēnā p53. Tomēr p53 iesaistīšanās melanomas attīstībā ir sarežģīta, un tā ir pašreizējo pētījumu priekšmets. Melanomas šūnās bija iespējams arī parādīt augstu anti-apoptotisko faktoru līmeni mitohondriju signālu ceļā, piemēram, Bcl-2.

Simptomi

Brīdinājuma simptomi par ļaundabīgas melanomas klātbūtni var būt tumša ādas bojājuma parādīšanās, palielināšanās, krāsas maiņa un esošo nevus nieze. Citi aizdomīgi simptomi ir spontāna asiņošana no ādas bojājumiem, garozas veidošanās, izsvīdums vai eroziju klātbūtne. Melanomas bieži parādās kā brūngani līdz sarkanīgi zilgani, melni ādas bojājumi, bet var būt arī bez pigmenta.

ABCD noteikums aizdomīgu bojājumu novērtēšanai

Aizdomīgus ādas bojājumus klīniski novērtē saskaņā ar ABCD likumu:

  • A - Asimetrija: ādas bojājuma asimetrija norāda uz melanomu
  • B - robeža: neskaidra robeža norāda uz melanomu
  • C - krāsa: dažāda pigmentācijas pakāpe, daudzkrāsains runā par melanomu
  • D - Dinamika: Bojājuma izmaiņas laika gaitā liecina par melanomu.

Diagnoze

Pacienta anamnēzei seko rūpīga visa ķermeņa pārbaude, ieskaitot redzamās gļotādas un limfmezglu staciju palpāciju. Pēc tam tiek diagnosticēta aizdomas par “ļaundabīgu melanomu”.

Dermatoskopija

Pārbaudot pacienta ādu, jāiekļauj dermatoskopija. Ar šīs procedūras palīdzību ādas bojājumus var parādīt palielināti. Izmantojot digitālo secīgo dermatoskopiju, pirmo reizi dermatoskopijā ādas bojājumus, kas novērtēti kā patoloģiski, var atkārtoti pārbaudīt, vai nav īslaicīgu izmaiņu (1-3 mēneši).

Pilna ķermeņa fotografēšana

Agrīnai melanomas atklāšanai augsta riska pacientiem var izmantot visa ķermeņa fotografēšanu saskaņā ar piemērojamajām vadlīnijām.

Konfokālā lāzerskenēšanas mikroskopija

Konfokālo lāzerskenēšanas mikroskopu var izmantot, lai atšķirtu ļaundabīgu melanomu no displastiskām nevēm un citiem pigmentētiem bojājumiem.

Pavairošanas diagnostika

Izplatīšanās diagnoze jāpielāgo audzēja stadijām. Audzēja stadijās no IB līdz IIB ir norādīta limfmezglu sonogrāfija un audzēja marķiera S100B noteikšana. Varētu pierādīt, ka S100B līmenis būtiski korelē ar pacientu izdzīvošanu.

Kopš IIC / III pakāpes, lai diagnosticētu izplatīšanos, jāveic arī galvaskausa, visa ķermeņa PET / CT MRI vai, ja tas nav iespējams, MRI izmeklējums. Turklāt LDH noteikšana jāveic kā audzēja marķieris.

Sentinel limfmezgli

Sardinelimfmezglu biopsija jāveic saskaņā ar pašreizējo AWMF vadlīniju no melanomas audzēja biezuma 1 mm, pat nenorādot uz lokoregionālu vai tālu metastāžu klātbūtni. Ja pastāv tādi riska faktori kā čūlas un / vai palielināts mitotiskais ātrums un / vai vecums <40 gadi, sargājošo limfmezglu biopsija jāveic arī primārajiem audzējiem, kuriem ir mazāks audzēja biezums (0,75-1 mm).

Sardzes limfmezglu pārbaude sniedz informāciju par nevus vai melanomas šūnu noteikšanu, lielāko saturošo mikrometastāžu diametru un iespējamiem prognostiskiem faktoriem, piemēram, melanomas šūnu invāziju limfmezglu kapsulā vai pat kapsulas izrāvienu vai melanomas šūnu invāziju perinodālā. limfas trauki. Sentinel limfmezglu statuss (pozitīvs vai negatīvs) ir nozīmīgs prognostiskais parametrs skartajiem pacientiem.

klasifikācija

Ļaundabīgas melanomas klasifikācija ir balstīta uz AJCC (Amerikas Apvienotās vēža komitejas) TNM klasifikāciju. Pašreizējā klasifikācija (2016/17) ietver tādus faktorus kā audzēja biezums pēc Breslova un primārā audzēja čūlas.

Vissvarīgākais prognostiskais faktors ir audzēja biezums saskaņā ar Breslow, ko mēra no granusolum stratum augšdaļas līdz dziļākajai audzēja šūnai. Audzēja biezums korelē ar limfmezglu metastāžu attīstības varbūtību.

Turklāt jāreģistrē tādi faktori kā primārā audzēja invāzija vēnās (V klasifikācija), limfvadi (lymphangiosis melanomatosa) (L klasifikācija) un perineirālā apvalka augšana (Pn klasifikācija).

terapija

Zemāk ir uzskaitītas dažādas terapijas metodes melanomas ārstēšanai saskaņā ar pašlaik spēkā esošajām AWMF vadlīnijām.

Ķirurģiskā izgriešana

Ja ir aizdomas par ļaundabīgu melanomu par ādas bojājumu, vispirms to vajadzētu pilnībā izgriezt, lai apstiprinātu histoloģisko diagnozi. Nepieciešamā drošības rezerve ir atkarīga no audzēja primārā apjoma.
Īpašās situācijās / lokalizācijās, piemēram, uz sejas vai akriem, kur pilnīga izgriešana var nebūt iespējama, parauga biopsiju vai daļēju izgriešanu var veikt ar samazinātām drošības rezervēm, nepasliktinot pacienta prognozi. Ķirurģiskā izgriešana ir vienīgā ārstnieciskā terapija ļaundabīgai melanomai.

Limfadenektomija

Terapeitiskā limfmezglu sadalīšana attiecīgajā drenāžas zonā ir norādīta, tiklīdz ir klīniski pierādīta limfogēna metastāze. Tas var notikt, izmantojot citoloģisko / histoloģisko apstiprinājumu, limfmezglu sonogrāfiju vai izmantojot CT, PET / CT. Turklāt, ja uzrauga limfmezgls ir pozitīvs, jāpiedāvā limfmezglu sadalīšana no metastāzes diametra 0,1 mm.

Radiācija

Neveicamu primāru audzēju gadījumā, kuriem R1 vai R2 ir rezekcija, starojumu var izmantot ar nolūku vietējai kontrolei. Radiācija ir norādīta arī lentigo maligna melanomām, kas nav piemērotas ķirurģiskai terapijai. Pēcoperācijas adjuvanta radiācija jāveic arī desmoplastisko melanomu gadījumā, kuras nav rezekētas ar pietiekamu drošības rezervi. Tas ļauj sasniegt labāku lokālu audzēja kontroli.

Palīgterapija

Lai uzlabotu melanomas limfmezglu staciju audzēja kontroli, adjuvants starojums jāveic saskaņā ar pašreizējo vadlīniju, ja ir izpildīts vismaz viens no šiem kritērijiem:

  • trīs skartie limfmezgli
  • Kapsulas izrāviens
  • Limfmezglu metastāze> 3cm
  • Limfogēnas recidīva klātbūtne.

Turklāt uz zālēm balstītas adjuvantas terapijas pieejas var novērtēt individuāli. Piemēram, šeit tiek apšaubīts ipilimumabs vai interferons. Šo zāļu lietošana vienmēr ir rūpīgi jāpārbauda, ​​nosverot paredzamos ieguvumus salīdzinājumā ar iespējamām blakusparādībām un no tā izrietošajiem dzīves kvalitātes pasliktinājumiem.

Medicīniskā terapija

Kā daļu no zāļu terapijas pieejas, kuras galvenokārt izmanto metastātiskas melanomas stadijā, tiek izmantoti, piemēram, imūnkontroles punktu blokatori (īpaši PD-1 antivielas) un BRAF (vemurafenibs / dabrafenibs) / MEK inhibitori (trametinibs, kobimetinibs). Ja par šīm augstākās terapijas shēmām nevar būt runa, neoperējamu metastāžu gadījumā var piedāvāt mono- vai polihemoterapiju saskaņā ar pašreizējo vadlīniju.

Pēcapstrāde

Pēc terapijas pabeigšanas pacienti ar melanomu regulāri jāiesaista audzēja pēcpārbaudē. Vadlīnijas ieteiktie intervāli un nepieciešamie izmeklējumi (fiziskā pārbaude, limfmezglu ultrasonogrāfija, laboratorijas S100B noteikšana un, ja nepieciešams, turpmākas attēlveidošanas procedūras) tiek veikti atbilstoši riskam, un tos nosaka individuālā audzēja stadija sākotnējās diagnostikas laikā.

Psiho-onkoloģija

Melanomas slimniekiem ir risks saslimt ar attiecīgu klīnisko distresu, jo īpaši viņu dzīves kvalitātes pasliktināšanos, piemēram, baiļu dēļ. Saskaņā ar vadlīnijām augsta riska pacienti jāinformē par iespēju izmantot psiho-onkoloģiskās aprūpes priekšrocības.

prognoze

Ļaundabīgas melanomas prognoze sākotnējā diagnozē ir atkarīga no slimības stadijas, audzēja biezuma atbilstoši Breslow un čūlu klātbūtnei. Prognozē nelabvēlīgi, cita starpā, ir vīriešu dzimums, vecāks vecums un asinsvadu invāzijas klātbūtne. Ļaundabīgā melanoma ir ādas audzējs ar visbiežāk sastopamajām metastāzēm. Tas metastazē galvenokārt plaušās, aknās, smadzenēs, nierēs un kaulos.

Vislabākā prognoze ir uz vietas esošām melanomām, kas vēl nav salauzušas pamatnes membrānu. Tiek lēsts, ka visu pacientu ar ļaundabīgu melanomu 5 gadu izdzīvošanas rādītājs pārsniedz 80%.

profilakse

Viens no vissvarīgākajiem pasākumiem ļaundabīgas melanomas primārajai profilaksei ir izvairīšanās no intensīva UV starojuma. Tas ietver arī sauļošanās salonu izmantošanu. Aizsardzību pret sauli var panākt, veicot individuālus pasākumus, piemēram, izmantojot sauļošanās līdzekļus, bet arī ar fiziskiem pasākumiem (izvairoties no iedarbības, saulesbrillēm, galvassegām un arī tekstilizstrādājumiem). Plašas saules aizsardzības gadījumā jāpārbauda D vitamīna līmenis un, ja nepieciešams, jāaizstāj ar D vitamīnu.

Izmantojot sekundāro profilaksi, ļaundabīgā melanoma jānosaka agrīnā stadijā, lai uzlabotu mirstību, saslimstību un līdz ar to arī dzīves kvalitāti. Tas ietver visu ķermeņa pārbaudi, ko veic apmācīti ārsti. Turklāt regulāri jāveic viņu ādas pašpārbaude, jo īpaši cilvēkiem ar risku.