Aizkuņģa dziedzera vēzis

definīcija

Visbiežāk aizkuņģa dziedzera ļaundabīgie audzēji ir adenokarcinomas (95%). Tās rodas no ļaundabīgas deģenerācijas no aizkuņģa dziedzera eksokrīnās daļas. Turklāt jaunveidojumi var rasties no kanāla šūnām (cistiskie audzēji), sekrēciju radošās parenhīmas šūnās (acinārie audzēji) un aizkuņģa dziedzera endokrīnās daļas.

Epidemioloģija

Aizkuņģa dziedzera vēža sastopamība Vācijā ir aptuveni 10 no 100 000 iedzīvotājiem. Tas atbilst aptuveni 15 000 jauniem gadījumiem gadā. Slimība parasti notiek vecumā no 60 līdz 80 gadiem. Vīrieši un sievietes ir vienādi skarti. Pēc resnās zarnas un kuņģa karcinomas aizkuņģa dziedzera karcinoma ir trešais visbiežāk sastopamais kuņģa-zarnu trakta audzējs. 5 gadu izdzīvošanas rādītājs vīriešiem ir 8% un sievietēm 7%, kas ir zemākais no visiem vēža veidiem Vācijā. Tas cita starpā rodas novēlotas diagnozes un agrīnas, agresīvas metastāzes dēļ.

cēloņi

Saskaņā ar AWMF vadlīnijām pierādījumi par iespējamiem eksokrīnas aizkuņģa dziedzera vēža attīstības riska faktoriem joprojām nav skaidri. Tādēļ nav īpaša diētas ieteikuma, kas varētu palīdzēt samazināt aizkuņģa dziedzera vēža risku. Vadlīnijas iesaka ievērot pašreizējos Vācijas Uztura biedrības ieteikumus par uzturu.

Īpaši attiecībā uz šķiedrvielu uzņemšanu, palielinātu pākšaugu patēriņu un palielinātu augļu un dārzeņu patēriņu ieteikums pašlaik nav skaidri pierādīts, un attiecīgie pētījumi dažkārt ir pretrunīgi. Pārtikas uzņemšana, kas satur C vitamīnu, var būt noderīga, lai samazinātu aizkuņģa dziedzera vēža risku. Vadlīnijās tiek vērtēts tauku un sarkanās gaļas samazināšanās uzturā, kā arī diētas ar zemu holesterīna līmeni izvēle, kas nemazina aizkuņģa dziedzera vēža attīstības risku. Kūpinātas / grilētas pārtikas lietošana var būt saistīta ar paaugstinātu aizkuņģa dziedzera vēža risku.

Turpretī pamatnostādne iesaka izvairīties no pārmērīgas alkohola lietošanas, lai samazinātu aizkuņģa dziedzera vēža risku.

Ir zināms, ka smēķēšana un aptaukošanās ir papildu riska faktori eksokrīna aizkuņģa dziedzera vēža attīstībai. Aizkuņģa dziedzera vēža pacientu pirmās pakāpes radiniekiem ir arī paaugstināts aizkuņģa dziedzera vēža attīstības risks pašiem. Turklāt tādas slimības kā Peutz-Jeghers sindroms, FAMM sindroms (ieskaitot aizkuņģa dziedzera karcinomas-melanomas sindromu) un iedzimta krūts un olnīcu karcinoma parāda paaugstinātu aizkuņģa dziedzera karcinomas risku. Iedzimts pankreatīts, ilgstošs hronisks pankreatīts un cukura diabēts 2 arī palielina aizkuņģa dziedzera vēža risku.

Citi potenciālie aizkuņģa dziedzera vēža riska iespējamie riska faktori ir pesticīdi, herbicīdi, fungicīdi, hlorētie ogļūdeņraži, hroms un hroma savienojumi, elektromagnētiskie lauki un degvielas tvaiki.

Patoģenēze

Lielākā daļa aizkuņģa dziedzera karcinomu ir adenokarcinomas (95%). To izcelsme ir aizkuņģa dziedzera eksokrīnās daļas ļaundabīgā deģenerācija. Tās rodas no aizkuņģa dziedzera kanālā esošajiem epitēlija priekšdziedzeriem (aizkuņģa dziedzera intraepitēlija neoplāzija - PANINs). Progresēšanu no displāzijas uz adenokarcinomu raksturo ģenētisko aberāciju uzkrāšanās. Ir arī cistiskie audzēji, kas rodas no kanāla šūnām, un acināri audzēji, kas iegūti no sekrēciju radošām aizkuņģa dziedzera parenhīmas šūnām.

Retāk ir arī endokrīnie audzēji, kas rodas no Langerhansa šūnu endokrīnajām šūnām.

Simptomi

Aizkuņģa dziedzera vēzis parasti neuzrāda agrīnus simptomus.

Iespējamie simptomi slimības gaitā ir sāpes vēdera augšdaļā, kas palielinās, kad audzējs progresē, nesāpīga dzelte, slikta dūša, vemšana, svara zudums, apetītes zudums vai nespecifiskas muguras sāpes. Simptomi var būt līdzīgi hroniskam pankreatītam.

Var parādīties tā sauktā Courvoisier zīme, atlēciena elastīga nesāpīga žultspūslis ar dzelti. Kā paraneoplastisks sindroms var rasties hiperkoagulācija. Var rasties arī atkārtots tromboflebīts dažādās vietās.

Diagnoze

Jāuzsāk diagnostika, kas ļauj diagnosticēt "aizkuņģa dziedzera karcinomu":

  • Jaunas epigastriskas un muguras sāpes
  • Jauns nesāpīgas dzelti parādīšanās
  • Sākotnēji neskaidras etioloģijas akūta pankreatīta diagnoze pacientiem> 50

Ieteicamā darbība, ja ir aizdomas par aizkuņģa dziedzera vēzi

Lai noskaidrotu aizdomas par audzēju, ir piemērotas dažādas metodes. Tie ietver sonogrāfiju, endosonogrāfiju, multidetektoru CT, MRI ar MRCP (magnētiskās rezonanses attēlveidošanas holango-pankreatogrāfija) un ERCP (endoskopiskā retrograde holangio-pankreatogrāfija).

Pirmajam solim jābūt augšējā vēdera sonogrāfijai. Aizdomās turēto aizkuņģa dziedzera karcinomas diagnozi var noteikt šeit, vai arī jau var noteikt metastāzes.

Divas visjutīgākās aizkuņģa dziedzera vēža noteikšanas metodes ir daudzdetektoru CT un MRI kombinācijā ar MRCP. Arī endosonogrāfija var būt ļoti jutīga pieredzējušā rokā.

Ja ar šīm metodēm tiek konstatēta aizkuņģa dziedzera masa, ieteicams pārbaudīt audzēja marķieri CA19-9.

Ja aizkuņģa dziedzerī tiek atklāta potenciāli cienījama masa, par kuru ir aizdomas, ka tā ir karcinoma, tā galvenokārt ir jāizoperē. Ja ir diferenciāldiagnostikas indikācijas, kas mainītu procedūru, piemēram, aizdomas par metastāzi iepriekšējā ļaundabīgā audzēja vēsturē, saskaņā ar vadlīniju var veikt endosonogrāfiski vadītu biopsiju. Vēlams, lai to izdarītu no masas, kuras punkcijai, šķiet, ir viszemākais komplikāciju risks.

Pirms konkrētas paliatīvās terapijas veikšanas obligāti jāapstiprina diagnoze biopsijā.

Pirmsoperācijas izplatīšanās diagnoze

Daudzdetektoru CT un endoskopiskā ultraskaņa ir metodes, kuras ieteica vadlīnijas pirmsoperācijas izplatīšanās diagnosticēšanai, t.i., lai novērtētu lokālu audzēja apjomu un rezekciju.

Lai novērtētu sistemātisku izplatīšanos, vadlīnijās vēdera dobuma ultraskaņa tiek klasificēta kā obligāta. Ja tas neliecina par sistēmisku metastāzi, jāveic datortomogrāfija vēdera dobumā.

Turklāt audzēja stadijā jāiekļauj rentgena izmeklēšana krūtīs. Izvēles stadijas izmeklējumi ir MRI un krūšu kurvja CT. Pakāpenisku laparoskopiju var izmantot arī kā iespēju. Tas ir īpaši interesanti, ja CA19-9 vērtība ir pārmērīgi paaugstināta vai ir aizdomas par peritoneālo metastāzi, ja tas nav parādīts attēlveidošanā.

klasifikācija

Aizkuņģa dziedzera vēzi var iedalīt pēc TNM klasifikācijas un UICC (Starptautiskās vēža kontroles savienības).

TNM klasifikācija

8. TNM klasifikācija no 2018. gada nodrošina šādu klasifikāciju:

  • T1: maksimālais audzēja diametrs ≤2 cm
  • T2: maksimālais audzēja diametrs ≤4 cm
  • T3: maksimālais audzēja diametrs> 4 cm
  • T4: Celiakijas stumbra, parastās aknu artērijas vai augšējās mezentērijas artērijas infiltrācija
  • N1: 1-3 reģionālo limfmezglu metastāzes
  • N2: ≥4 reģionālo limfmezglu metastāzes
  • M1: tālas metastāzes.

UICC iestudējums

UICC sadala aizkuņģa dziedzera vēzi šādos posmos:

  • 0. posms: Tis (karcinoma in situ)
  • I posms: T1 (IA) vai T2 (IB)
  • II posms: T3 (IIA) vai N1 (IIB)
  • III posms: T4 (saskaņā ar jaunāko TNM klasifikāciju [8. izdevums] katrs T tiek piešķirts III pakāpei, tiklīdz ir N2 situācija. Turklāt M0 jābūt klāt. M1 tiek klasificēts kā IV posms tāpat kā iepriekš)
  • IV posms: M1.

terapija

Vienīgā potenciāli ārstnieciskā aizkuņģa dziedzera vēža terapijas metode ir ķirurģiska terapija. Rezultātā vadlīnijas neiesaka veikt ķīmijterapiju, ķīmijteradioterapiju vai staru terapiju tikai pacientiem ar rezekējamu aizkuņģa dziedzera vēzi.

Vadlīnijās stadijas laparoskopija tiek vērtēta kā fakultatīva aizkuņģa dziedzera karcinomas gadījumā, kas novērtēta kā rezekējama. Šī metode var palīdzēt noskaidrot situāciju, īpaši, ja pastāv klīniskas aizdomas par peritoneālo karcinozi vai ja ir ievērojams ascīts.

Aizkuņģa dziedzera karcinomas ķirurģiskās rezekcijas mērķim jābūt R0 rezekcijai, t.i., veselīga cilvēka audzēja noņemšanai. Šeit pastāv vislielākā izdzīvošanas iespēja ilgtermiņā.

Primārā audzēja rezekcija

Ķirurģiskā rezekcija jāveic neatkarīgi no pacienta vecuma. Esošās blakusslimības, piemēram, aknu ciroze vai hroniskas elpceļu slimības, tomēr var būt kritērijs, lai pacientam netiktu veikta rezekcija.

Ja kaimiņu orgānos infiltrējas aizkuņģa dziedzera karcinoma, audzējs veselam cilvēkam joprojām var būt rezekējams, piemēram, izmantojot en bloc rezekciju. Savukārt, ja tiek infiltrēts celiakijas stumbrs vai augšējā mezentērija artērija, vadlīnijas neiesaka primārā audzēja rezekciju.

Situācija ir atšķirīga, ja tiek infiltrēti venozie asinsvadi, piemēram, vārtu vēna un / vai augšējā mezenteriskā vēna vai liesas vēna. Saskaņā ar pamatnostādni tas nedrīkst būt primārā audzēja rezekcijas izslēgšanas kritērijs.

Ja tiek atklātas tālas metastāzes, vadlīnijas neiesaka primārā audzēja rezekciju.

Aizkuņģa dziedzera vēža rezekcijas gadījumā jālieto perioperatīva antibiotiku profilakse. Tas var samazināt pēcoperācijas infekcijas komplikāciju, tostarp brūču infekciju, biežumu.

Rezekcijas apjoms

Ja ir aizkuņģa dziedzera galvas vēzis, parasti tiek parādīta daļēja duodenopankreatektomija ar pīlora saglabāšanu vai bez tās. Ja karcinoma atrodas aizkuņģa dziedzera astē, jāveic kreisā aizkuņģa dziedzera rezekcija. Ja karcinoma atrodas aizkuņģa dziedzera ķermenī, parasti tiek norādīta starpsumma kreisā aizkuņģa dziedzera rezekcija vai, ja nepieciešams, kopējā duodenopankreatektomija.
Aizkuņģa dziedzera vēža rezekcijas ietvaros ir jānoņem vismaz desmit reģionālie limfmezgli.

Neoadjuvanta un adjuvanta terapija aizkuņģa dziedzera vēzim ārpus paliatīvās vides

UICC I-III stadijā vadlīnijas iesaka adjuvantu ķīmijterapiju pēc audzēja R0 rezekcijas, ja nav kontrindikāciju.

Izmantotie ķīmijterapijas protokoli ir: gemcitabīns un FU / folīnskābe (Mayo protokols). Adjuvanta ķīmijterapija jāsāk sešu nedēļu laikā pēc operācijas, un ilgumam jābūt sešiem mēnešiem saskaņā ar vadlīnijām.

Ja ir R1 rezekcijas statuss, papildus ķīmijterapija jāveic sešu mēnešu laikā. Lokāli progresējošu audzēju gadījumā, kas klasificēti kā nederīgi, var izmantot secīgas ārstēšanas koncepciju, kas sastāv no ķīmijterapijas un radiācijas ķīmijterapijas.

Paliatīvā terapija

Paliatīvā ķīmijterapija ir ieteicama vadlīnijās metastātiskam vai lokāli progresējošam aizkuņģa dziedzera vēzim ar ECOG veiktspējas statusu 0-2.

Gemcitabīns jālieto kā pirmās izvēles terapija. Kā alternatīvu gemcitabīna un EGF receptoru tirozīna kināzes inhibitora Erlotiniba kombinēto terapiju var izmantot arī metastātiska aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā. Tā kā pacientiem bez atpazīstamas ādas reakcijas Erlotinib negūst labumu, ja nav ādas reakciju, šī aktīvā sastāvdaļa jāpārtrauc līdz astoņām nedēļām pēc terapijas sākuma.

Vēl viena kombinācija, kuru vadlīnijas klasificēja kā metastātiska aizkuņģa dziedzera vēža ieteikumu, ir FOLFIRINOX protokols, kas sastāv no 5-fluoruracila / folīnskābes, irinotekāna un oksaliplatīna.

Progresēšanas gadījumā ar gemcitabīna terapiju jāpiemēro otrās līnijas terapija ar 5-fluoruracilu un oksaliplatīnu ar ECOG <2.

Saskaņā ar vadlīnijām paliatīvā staru terapija jāizmanto, lai kontrolētu simptomus vai izvairītos no metastāžu izraisītām komplikācijām tikai simptomātisku metastāžu gadījumā vai tām, kurām ir gaidāmi simptomi.

prognoze

Aizkuņģa dziedzera vēža prognoze ir ļoti ierobežota. To nosaka ļoti agri limfogēna, neirogēna un hematogēna karcinomas šūnu izplatīšanās. Diagnoze parasti tiek noteikta tikai progresējošā stadijā, jo agrīni simptomi bieži nav. Relatīvā 5 gadu izdzīvošanas varbūtība 2014. gadā bija 9% vīriešiem un 10% sievietēm. Tādējādi tas parāda viszemāko izdzīvošanas līmeni no visām vēža slimībām. Vidējais izdzīvošanas laiks pēc R0 rezekcijas ir aptuveni starp 17-28 mēnešiem un pēc R1 / 2 rezekcijas 8-22 mēnešiem. Pēcoperācijas letalitāte pirmajā gadā ir aptuveni 25%. Endokrīno un cistadenokarcinomu prognoze ir nedaudz labāka.

profilakse

Zāļu profilakse aizkuņģa dziedzera vēža riska mazināšanai pašlaik nav zināma. Nikotīna nelietošana var samazināt aizkuņģa dziedzera vēža risku. Pamatnostādne arī iesaka izvairīties no pārmērīgas alkohola lietošanas. Pārtika, kas satur C vitamīnu, iespējams, samazina aizkuņģa dziedzera vēža risku.

!-- GDPR -->