Reimatoīdais artrīts

definīcija

Reimatoīdais artrīts (RA) ir visizplatītākā locītavu iekaisuma slimība.Tā ir sistēmiska autoimūna slimība, kuras nepietiekamas vai aizkavētas ārstēšanas gadījumā rodas hroniskas sāpes, funkcionāli traucējumi un pasliktināta dzīves kvalitāte. Kā hroniska iekaisuma slimība tā galvenokārt skar locītavas, kas atrodas tālu no stumbra (pirksti, plaukstas un pirksti, ceļgali, potītes, pleci, elkoņi, gurni, mugurkaula kakla daļa) - galvenokārt simetriski. Gandrīz vienmēr tiek ietekmētas abas ķermeņa puses. Atkarībā no slimības smaguma, iekšējo locītavu membrānu iekaisums ātri vai pakāpeniski noved pie skrimšļa un blakus esošo kaulu iznīcināšanas. Var tikt iesaistīti arī cīpslu apvalki un bursa. Tādi vispārīgi simptomi kā nogurums, slikta veiktspēja, drudzis, svīšana naktī un iespējama svara zudums ir sistēmiskas slimības pazīmes. Turklāt smagos gadījumos var ietekmēt citus orgānus, piemēram, acis, sirdi un perikardu, plaušas un pleiru, nervus un asinsvadus.

Parasti slimība sākas dzīves piektajā līdz astotajā desmitgadē. Vidējais sākuma vecums ir no 55 līdz 65 gadiem.

Atkarībā no reimatoīdā faktora klātbūtnes tiek nošķirts seropozitīvs un seronegatīvs RA. Seropozitīvs RA parasti veic smagāku kursu nekā seronegatīvs. Apmēram 60% līdz 80% RA pacientu ar ilgstošu slimību ir reimatoīdā faktora pozitīvi, slimības sākumā tas ir tikai aptuveni 50%.

Epidemioloģija

Vācijā iepriekš tika pieņemts, ka RA izplatība ir no 0,5% līdz 0,8% no pieaugušo iedzīvotāju skaita. Tomēr, pamatojoties uz jaunākiem datiem no 2014. gada aprūpes atlanta (Centrālās likumā noteiktās veselības apdrošināšanas institūta iniciatīva), RA biežums, iespējams, ir lielāks, aptuveni 1,2%. Saslimstība 2014. gadā bija 80 jauni gadījumi visā valstī uz 100 000 cilvēkiem, kuriem bija likumā noteiktā veselības apdrošināšana. Ar 104/100 000 pacientiem sievietes saslima, apmēram divas reizes biežāk nekā vīrieši (54/100 000 pacientu), un visu gadu laikā pastāvīgi parādīja gandrīz 2,5 reizes lielāku diagnozes izplatību nekā vīriešiem. RA biežums palielinās līdz ar vecumu. Visaugstākā diagnožu izplatība sievietēm un vīriešiem grupā no 75 līdz 79 gadiem tiek sasniegta visās vecuma kategorijās. Bērniem var attīstīties arī reimatoīdā artrīta forma (juvenils idiopātisks artrīts).

cēloņi

Reimatoīdais artrīts ir autoimūna slimība, taču faktiskie šīs darbības traucējumu cēloņi vēl nav zināmi. Autoantivielu attīstība daudzus gadus ir bijusi pirms slimības uzliesmojuma.

Ģenētiskai nosliecei ir izšķiroša loma šīs regulācijas izraisīšanā. Vissvarīgākais ģenētiskais riska faktors ir cilvēka leikocītu antigēns HLA DBR1. Pētījumi par identiskiem dvīņiem ir parādījuši, ka apmēram pusi slimību riska izraisa ģenētiskie faktori.

Turklāt tiek apspriesti daži noxae, kas kopā ar ģenētisko noslieci var izraisīt slimības uzliesmojumu. Smēķēšana jo īpaši veicina reimatoīdā artrīta attīstību un var nelabvēlīgi ietekmēt slimības gaitu. Smēķēšana palielina varbūtību, ka rodas imunoloģiskās pašpanesības traucējumi un veidojas autoantivielas. Ietekme ir atkarīga no smēķēšanas intensitātes un ilguma: pēc 20 paciņu gadiem tiek uzskatīts, ka slimības risks palielinās trīs reizes. Ikvienam, kurš nekad nav smēķējis un nav mantojis ģenētisko risku no abiem vecākiem, ir četras reizes lielāks risks saslimt ar seropozitīvu RA. Ikviens, kurš arī smēķē, palielina risku 16 reizes. Smēķētājiem ir arī smagāki slimības kursi un sliktāka reakcija uz terapiju.

Infekcijas ir saistītas arī ar RA izraisīšanu, piemēram: B. ar baktēriju periodontītu.

Patoģenēze

RA pamatā ir sarežģīta, daudzfaktoru patoģenēze, kas vēl nav pilnībā izprasta. Imūnsistēmas darbības traucējumi stimulē autoreaktīvās T-palīgu šūnas un tādējādi specifiskās imūnsistēmas aktivizēšanu. Slimības procesu īpaši ietekmē ģenētiskie (MHC II klase) un hormonālie faktori. Aktivizējot nespecifisko imūnsistēmu, makrofāgi un fibroblasti ražo tādus proinflammatoriskus citokīnus kā IL-1, IL-6 un TNF-alfa, kas uztur iekaisuma procesu. Iegūto iekaisuma audu (pannus) nekontrolēta proliferācija noved pie skrimšļa un kaula iznīcināšanas pie locītavas, kurā svarīga loma ir metaloproteināzēm, piemēram, stromelizīnam un dažādām kolagenāzēm.

Simptomi

Reimatoīdais artrīts var sākties lēni vai pēkšņi, un parasti tas progresē pakāpeniski. Tomēr precīzu kursu nevar paredzēt. Spontāna apstāšanās ir sagaidāma mazāk nekā 10% slimnieku.

Galvenā iezīme ir locītavu iekaisums, un vienmēr tiek skartas abas ķermeņa puses. Sākumā bieži tiek skartas mazā pirksta un pirksta locītavas, pirkstu galu locītavas parasti tiek saudzētas. Laika gaitā var pievienot lielas locītavas, piemēram, plecus un ceļus, elkoņus, plecus, ceļus, gurnus un mugurkaula kakla daļas. Papildus locītavām kļūst iekaisušas cīpslu apvalki un bursa. Kā raksturīga pazīme, reimatoīdie mezgliņi attīstās līdz 20% gadījumu, īpaši elkoņu un pirkstu rajonā. Gandrīz pusei pacientu šī slimība skar arī citus orgānus, piemēram, sirds un asinsvadu sistēmu, plaušas, nieres, aknas, ādu, kuņģa un zarnu traktu, nervu sistēmu, asaru vai siekalu dziedzerus.

Tipiski simptomi

Reimatiski iekaisušo locītavu raksturīgās iezīmes ir:

  • Locītavu sāpes, īpaši miera stāvoklī
  • Rīta stīvums locītavās ilgāk par 30 minūtēm
  • Pietūkums vairāk nekā divās locītavās
  • vispārēja slimības sajūta: izsīkums, nogurums, drudzis, svara zudums, svīšana naktī
  • skarto locītavu simetrisks sadalījuma modelis
  • Ilgtermiņa kaulu deformācija un ierobežota mobilitāte.

Reimatoīdais artrīts sākotnēji noved pie kaula atkaļķošanās locītavas tuvumā (osteoporoze), vēlāk notiek kaula iznīcināšana locītavas kapsulas piestiprināšanas vietās un locītavu skrimšļa sadalīšanās. Progresējošais iekaisums iznīcina locītavu virsmas un noved pie locītavu novirzēm un ierobežotas mobilitātes. Papildus dzīves kvalitātes pasliktināšanās sāpju dēļ un pakāpeniskai mobilitātes samazināšanai reimatoīdais artrīts ir saistīts arī ar paaugstinātu nāves risku.

Diagnoze

Ir svarīgi identificēt slimību pēc iespējas agrāk, jo ārstēšanas iespējas ir vislielākās, ja efektīva ārstēšana tiek sākta pirmajos trīs mēnešos pēc slimības sākuma.

Reimatoīdā artrīta diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz slimības simptomiem un veicot reimatoloģisko izmeklēšanu.

Klīniski tendenču noteikšanas atklājumi

Klīniski indikatīvie atklājumi aizdomām par RA diagnozi ir:

  • vairāk nekā divas skartās locītavas ≥ 6 nedēļas,
  • poliartikulāra simetriska sadalījuma shēma un
  • Rīta stīvums ≥60 minūtes.

Lai apstiprinātu diagnozi, ir nepieciešami papildu testi, piemēram, asins analīzes un attēlveidošanas testi.

Laboratorijas testi

Tendenču noteikšanas laboratorijas testi ietver:

  • Nespecifiskas seroloģiskas iekaisuma pazīmes: eritrocītu sedimentācijas ātrums (ESR) un C-reaktīvais proteīns (CRP)
  • specifiski laboratorijas testi: antivielas pret cikliskiem citrulinātiem peptīdiem (ACPA, īpaši CCP-AK) un IgM reimatoīdajiem faktoriem (RF).

Tomēr katra asins vērtība pati par sevi nav īpaši nozīmīga, tikai visu simptomu kombinācija ļauj uzticami diagnosticēt. Reimatoīdā faktora izpēte piedāvā tikai mērenu jutīgumu un specifiskumu attiecīgi 65-80% un 80%. Antivielu pārbaude pret citrulīna peptīdiem (anti-CCP antivielas) ir ticamāka: tie ir ļoti specifiski RA (> 95%) un tikpat jutīgi (64-86%) kā reimatoīdais faktors. Ja ir pozitīvs reimatoīdais faktors un pozitīvi ACPA rezultāti, prognozēšanas varbūtība ir 98%.

Attēlveidošanas procedūras

Attēlu testi, ko izmanto, ja ir aizdomas par RA, ietver:

  • Rentgena izmeklēšana, īpaši abu roku un kāju dorsovolārais attēls
  • iespējams, citas metodes, piemēram, scintigrāfija, kopīga sonogrāfija (ieskaitot spēku

Doplera (PWD)), magnētiskās rezonanses attēlveidošana un reimatisma skenēšana.

Reimatoīdā artrīta ACR / EULAR klasifikācijas kritēriji no 2010. gada

ACR / EULAR kritēriji tika izstrādāti, lai pacientus agrīnā stadijā pēc iespējas ticamāk varētu klasificēt kā reimatoīdo artrītu un tādējādi ļautu agrīnai terapijai. Tie ir arī īpaši ieteicami agrīnas RA diagnosticēšanai. Kopējais vērtējums ≥ 6 klasificē klīnisko ainu kā RA, ja simptomu cēlonis ir izslēgta cita slimība (rindās ir tikai augstākā punktu vērtība).

Punkti01235Pietūkušas / sāpīgas locītavas≤ 1
(vidēji) liels2-10
(vidēja izmēra1-3 mazi4-10 mazievismaz 11 ieskaitot mazas locītavasseroloģija
RF un ACPAnegatīvs vismaz 1
vāja poz.vismaz 1
augsta poz. Akūta fāze
CRP un BSGnormālivismaz 1 palielinājās Simptoma ilgums <6 nedēļasno 6 nedēļām

terapija

Lai reimatoīdais artrīts tiktu efektīvi ārstēts, ir svarīgi slimību identificēt un ārstēt pēc iespējas agrāk.
Reimatoīdā artrīta ārstēšana balstās uz šādiem pīlāriem:

  • zāļu ārstēšana, lai palēninātu vai apturētu slimības progresēšanu
  • Fizioterapija, ergoterapija un fiziskie pasākumi
  • Pacientu apmācība
  • ķirurģiska ārstēšana kā pēdējā iespēja, ja citi pasākumi neizdodas.

Medicīniskā terapija

RA nesteroīdai terapijai papildus nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, koksibiem un glikokortikoīdiem ir pieejami arī pamata medikamenti (DMARDs, Disease Modifying Antireumatic Drugs). Lai locītavu bojājumi būtu pēc iespējas mazāki, ieteicams sākt ārstēšanu ar pamata terapiju pēc iespējas agrāk, vēlākais trīs mēnešus pēc slimības sākuma. Izšķir pamata terapijas:

  • sintētiskas, slimību modificējošas zāles (sDMARD), piemēram, metotreksāts, sulfasalazīns un leflunomīds
  • bioloģiskas, slimību modificējošas zāles (bDMARD): tā saucamie bioloģiskie līdzekļi, piemēram, adalimumabs, abatacepts, rituksimabs, tocilizumabs
  • Mērķtiecīgi sintētiski, slimību modificējoši medikamenti (tsDMARD): tā sauktie JAK inhibitori, piemēram, baricitinibs, tofacinitibs.

Sākotnējā terapija joprojām sastāv no metotreksāta (MTX). Glikokortikoīdi jālieto kā papildinājums, ieteicot sākuma devu līdz 30 mg / dienā prednizolona ekvivalentu. Glikokortikoīdu samazinājums jāsamazina līdz zemai devai (7,5 mg prednizolona ekvivalenta vai mazāk) 8 nedēļu laikā. Glikokortikoīdu lietošana kopumā jāierobežo līdz 3-6 mēnešiem; var būt noderīga glikokortikoīdu intraartikulāra ievadīšana. Kā alternatīva MTX, negatīvām indikācijām ir pieejami leflunomīds un sulfasalazīns. Ja 3 mēnešus pēc terapijas sākuma nav uzlabojumu vai ja mērķis (remisija) nav sasniegts pēc 6 mēnešiem, terapija jāpielāgo.

prognoze

Reimatoīdā artrīta gaitu atsevišķos gadījumos diez vai var paredzēt. Lai gan iepriekš pastāvīgu remisiju varēja panākt tikai 10% līdz 15% pacientu, šodien tas ir iespējams vairāk nekā pusei cilvēku, kurus skārusi agrīna ārstēšana. Ar visām pārējām skartajām personām, īpaši ar terapiju ar novēlotu sākumu, atkal un atkal ir sagaidāmi augstākas slimības aktivitātes posmi un iespējama locītavu iznīcināšana.

Nelabvēlīgi prognostiskie faktori

Nelabvēlīgi prognostiskie faktori ir:

  • pozitīvs reimatoīdais faktors un / vai antivielas pret citrulinātiem peptīdiem / olbaltumvielām
  • vecāks vecums slimības sākumā (> 60 gadi)
  • sieviešu dzimums
  • sociālo atsauces sistēmu trūkums, slikti ekonomiskie apstākļi
  • zems izglītības līmenis
  • Dūmi
  • Jau notikusi kaulu iznīcināšana (erozijas, kaulu tūska)
  • aizkavēta terapijas uzsākšana ar slimībām modificējošām zālēm.

profilakse

Pašlaik nav efektīvs veids, kā novērst reimatoīdā artrīta autoimūnas reakcijas. Šķiet, ka "Vidusjūras diēta", kas bagāta ar zivju eļļu un vitamīniem, piedāvā zināmu aizsardzību pret šo slimību, savukārt daudz sarkanās gaļas lietošana ir saistīta ar paaugstinātu slimības risku. Tabakas patēriņa atmešana pēc slimības uzliesmojuma, šķiet, veicina maigāku gaitu.

!-- GDPR -->