šizofrēnija

definīcija

Šizofrēnija ir garīga slimība un pieder psihozes grupai. To raksturo dažādi simptomi, tostarp domāšanas traucējumi, maldi un halucinācijas.

Slimība ir klasiski sadalīta paranojas (65%), hebefrēnijas un katatoniskās šizofrēnijas un vienkāršās šizofrēnijas apakštipos. Saskaņā ar ICD-10 klasifikāciju izšķir paranojas, hebefrēnijas, katatonijas, nediferencētas šizofrēnijas, postchizophrenic depresijas, šizofrēnijas atlikuma, simplex šizofrēnijas, citas šizofrēnijas un nenoteiktas šizofrēnijas, savukārt šīs apakšformas ICD-11 lielā mērā tiek novērstas. .

Epidemioloģija

Saskaņā ar starptautiskiem pētījumiem vidējā punkta slimības izplatība ir 4,6 / 100 000 iedzīvotāju. Mūža izplatība, t.i. risks šizofrēnijas attīstībai dzīves laikā, tiek dota 4,8–7,1 uz 100 000 iedzīvotāju. Starptautiskajos pētījumos vidējā slimības sastopamība ir 15 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem. Pirmo reizi šizofrēnija galvenokārt rodas vecumā no 15 līdz 35 gadiem. Šī slimība vīriešiem un sievietēm skar gandrīz vienādi. Sievietes parasti slimo nedaudz vēlāk nekā vīrieši. Šķiet, ka šizofrēnija ir izplatītāka cilvēkiem ar zemu izglītības līmeni un zemu sociālekonomisko stāvokli. Tomēr joprojām nav atrisināts jautājums, vai tas ir saistīts ar skarto personu sociālo cēloņsakarību vai sociālo norietu.

Komorbiditāte

Visizplatītākie psiholoģiskie traucējumi šizofrēnijas gadījumā ir atkarība no narkotikām (īpaši tabakas, alkohola un kaņepju). Tas skar apmēram 50-80% no tiem, kas cieš no šizofrēnijas. Šizofrēnijas slimnieku mirstība ir palielinājusies par 2,6 reizes, un paredzamais dzīves ilgums ir samazināts par aptuveni 15 gadiem. Tas cita starpā ietver nepietiekamu medicīniskās aprūpes pakalpojumu izmantošanu, palielinātu smēķētāju skaitu šizofrēnijas slimnieku vidū, kā arī palielinātu pašnāvību un nelaimes gadījumu skaitu, kuru rezultātā iestājas nāve.

cēloņi

Šizofrēnija parāda daudzfaktoru ģenēzi. Šķiet, ka šīs slimības pamatā ir dažādu faktoru, piemēram, ģenētisko, biogrāfisko un vides faktoru, sarežģīta mijiedarbība. Tiek pieņemts, ka pastāv neiropsiholoģiska uzņēmība pret šizofrēniju (ievainojamība).

Varētu arī parādīt, ka šizofrēnijai ir ģenētiska nosliece. 50% no šizofrēnijas slimnieku bērniem ir psiholoģiskas patoloģijas, bet 12% - šizofrēnija.

Patoģenēze

Šizofrēnijas patoģenēze pašlaik nav pilnībā izprotama. Šizofrēnijas slimniekiem ir neirotransmiteru sistēmu patoloģijas un nelīdzsvarotība (dopamīns, serotonīns, glutamāts). Šī hipotēze ir balstīta uz dažādu neiroleptisko līdzekļu efektivitāti, kas vērsti uz šīm neirotransmiteru sistēmām. Pētījumi arī parādīja strukturālas izmaiņas skarto cilvēku smadzenēs. Tie ietver, piemēram, difūzu pelēkās vielas zudumu un trešā smadzeņu kambara paplašināšanos vai asins plūsmas izmaiņas noteiktos smadzeņu apgabalos, kas novērotas PET. Turklāt tika parādīti informācijas apstrādes traucējumi novājinātas nervu aktivācijas dēļ, reaģējot uz jauniem stimuliem, un samazināta spēja ierobežot aktivāciju. Šie atklājumi atbalsta gan filtru traucējumu hipotēzi ar sekojošu kognitīvo funkciju pārslodzi, gan attiecinājuma traucējumu hipotēzi. Šajā skaidrojošajā modelī tiek pieņemts, ka nesvarīgam priekšstatam tiek piešķirta nozīme un tā rezultātā var rasties maldi un bailes no vajāšanas.

Simptomi

Šizofrēnija parāda raksturīgu traucējumu modeli, kurā gandrīz visas garīgās funkcijas ir traucētas. Parasti izpratni un orientāciju tas neietekmē. Simptomus var iedalīt pozitīvos un negatīvos simptomos vai 1. vai 2. pakāpes simptomos.

Simptomu klasifikācija pēc pozitīviem / negatīviem simptomiem

Papildus koncentrēšanās un uzmanības traucējumiem pacientiem parasti ir pozitīvi simptomi, ar saturu un formālu domāšanu saistīti traucējumi, ego funkcijas (piemēram, domu ievadīšanas / domu izplatīšanās sajūta) un uztvere (maldinoša paranoiska pieredze, akustiskas halucinācijas). Var rasties arī formāli domāšanas traucējumi un hiperkinētiski katatoniski simptomi.

Turklāt var rasties tā sauktie negatīvie simptomi. Tie ietver tīšuma traucējumus (piemēram, apātiju) un piedziņu, kā arī afektivitātes un psihomotorisko prasmju traucējumus. Bieži pacienti emocionāli un sociāli izstājas.

Simptomu klasifikācija atbilstoši 1./2. rangs

Pirmās pakāpes simptomi ir ego traucējumi ar ārējām ietekmēm, piemēram, domu ievadīšana, domu atsaukšana vai domu izplatīšanās. Turklāt pacienti parāda maldīgu uztveri un akustiskas halucinācijas, piemēram, komentēšanas balsis vai imperatīvās balsis.

2. pakāpes simptomi ietver citu maņu moduļu halucinācijas, piemēram, optiskās, ožas un garšas halucinācijas. Turklāt ietekmes traucējumi, piemēram, kaprīzs, afekta saplacināšana, jūtu nabadzība un bezpalīdzība, tiek pieskaitīti 2. pakāpes simptomiem.

Diagnoze

Šizofrēnijas diagnoze tiek noteikta, izmantojot ICD-10 un DSM-5 diagnostikas rokasgrāmatu. ICD-10 Vācijā ir obligāts.

Saskaņā ar ICD-10 galvenie slimības simptomi ir:

  1. Domu skanējums, iedvesma, atsaukšanās, izplatīšanās
  2. Manija kontrolei vai ietekmei, sajūta par paveikto attiecībā uz ķermeņa kustībām, domām, darbībām vai sajūtām, maldīga uztvere
  3. Komentāru vai dialogu balsis
  4. Noturīgs, kulturāli nepiemērots vai pilnīgi nereāls maldi (dīvaini maldi)
  5. Jebkuras maņu modalitātes pastāvīgas halucinācijas
  6. Domu noraušana vai ievietošana domu plūsmā
  7. Katatoniski simptomi, piemēram, uzbudinājums, stājas stereotipi, negatīvisms vai stupors
  8. Negatīvi simptomi, piemēram, ievērojama apātija, runas nabadzība, saplacināta vai nepietiekama ietekme.

Šizofrēnijas diagnozei jābūt vismaz vienam skaidram simptomam no a-d grupas vai vismaz diviem simptomiem no e-h grupas. Simptomiem mēnesī jābūt gandrīz nemainīgiem vai ievērojami ilgāk. Šizofrēniju nedrīkst diagnosticēt ar skaidru smadzeņu slimību, intoksikācijas laikā vai atcelšanas laikā.

Psihiatrijas metodikas un dokumentācijas darba grupas (AMDP) sistēma ļauj standartizētus un strukturētus psihopatoloģiskus atklājumus.

Tā kā šizofrēnijas slimniekiem ir statistiski nozīmīgi palielināts somatisko blakusslimību risks, šizofrēnijas klātbūtne jāpārbauda arī tad, kad tā pirmo reizi tiek diagnosticēta. Tādēļ vadlīnijas iesaka veikt vismaz pilnīgu fizisko un neiroloģisko izmeklēšanu (ieskaitot svaru, augumu, temperatūru, asinsspiedienu / pulsu) un asins analīzes (diferenciālā asins aina, cukura līmenis tukšā dūšā asinīs un, ja piemērojams, HBA1c, GPT, gamma-GT, kreatinīns / eGFR, nātrijs, kālijs, kalcijs, ESR / CRP, vairogdziedzera parametri [TSH]). Turklāt zāļu pārbaude jāveic urīnā. Vadlīnijas arī iesaka veikt smadzeņu strukturālo attēlveidošanu, izmantojot galvaskausa MRI.

Pacientiem jāpiedāvā arī detalizēta neiropsiholoģiskā izmeklēšana. Tas palīdz norobežot diferenciāldiagnozes, bet arī izlemt par turpmākiem neiropsiholoģiskās un psihosociālās ārstēšanas un rehabilitācijas piedāvājumiem. Vadlīnijas iesaka veikt pārbaudi pēc akūtu psihotisko simptomu plašas remisijas un ar stabilām zālēm. Ieteicams izmantot standartizētus veiktspējas testus, kuriem ir atjaunināta vācu valodas standartizācija.

terapija

Slimības terapijas mērķis ir stāvoklis, kas lielā mērā nav simptomu, lai ļautu cilvēkiem vadīt pašnoteiktu dzīvesveidu, ieskaitot terapeitisko pasākumu riska / ieguvuma novērtējumu. Šizofrēnijas terapija ietver vismaz vienu zāļu terapiju ar psihotropām zālēm, kā arī psihoterapeitiskas un psihosociālas iejaukšanās. Zāļu terapijā galvenokārt tiek izmantoti dopamīna antagonistu tipa antipsihotiskie līdzekļi.

Attiecīgā šizofrēnijas terapija ir atkarīga no šizofrēnijas stadijas:

  • Akūta fāze (no nedēļām līdz 3 mēnešiem)
  • Pēcakūtas stabilizācijas fāze (apmēram 3-6 mēneši)
  • Stabila (daļēja) remisijas fāze (no mēnešiem līdz gadiem).

Šīs fāzes bieži vien var skaidri nošķirt tikai klīniski un laika ziņā, un tās arī parāda pārklāšanās jomas.

Farmakoterapija

Farmakoterapijā šizofrēnijas ārstēšanai ir pieejami dažādu vielu klases medikamenti (nav apgalvojuma par pilnīgumu).

  • Tricikliskie antipsihotiskie līdzekļi
    Fenotiazīni
    Tioksantēni, piemēram, flupentiksols
    Dibenzodiazepīni, piemēram, olanzapīns
  • Butirofenoni (piemēram, haloperidols, melperons)
  • Difenilbutilpiperidīni (piemēram, fluspirili)
  • Benizoksazola piperidīni (piemēram, risperidons)
  • Aizvietoti benzamīdi (piemēram, tiaprīds)
  • Benzizotiazola atvasinājumi (piemēram, ziprasidons)
  • Dihlorfenil-piperazinil-hilanoninons (piemēram, aripiprazols)
  • Dihlorfenilpiperazīna atvasinājumi (piemēram, kariprazīns).

Turklāt tiek izmantoti citi psihotropie medikamenti, daži no tiem ir īslaicīgi. Tie ietver benzodiazepīnus, garastāvokļa stabilizatorus, beta receptoru antagonistus un antidepresantus.

Terapeitisko zāļu uzraudzība ir iespējama daudzām šizofrēnijas zālēm. To var piedāvāt, lai optimizētu terapiju zāļu nelabvēlīgas ietekmes, klīniskas nereaģēšanas, aizdomas par zāļu mijiedarbību un aizdomīgu zāļu nelietošanu gadījumā.

Kopumā jāatzīmē, ka attiecīgās zāles devai jābūt pēc iespējas zemākai un pēc iespējas lielākai. Palielinot devu, biežāk rodas blakusparādības. Jāatzīmē, ka pat ar attiecīgās aktīvās sastāvdaļas optimālu devu ievērojams psihotisko simptomu uzlabojums parasti notiek tikai dažas nedēļas pēc terapijas sākuma.

Blakus efekti

Atkarībā no izmantotā preparāta var rasties dažādas blakusparādības. Daži no tiem ir uzskaitīti zemāk kā piemēri. Īpaši šeit jāpiemin ekstrapiramidāli kustību traucējumi, piemēram, agrīna diskinēzija, Parkinsonaīds, akatīzija un vēlīna diskinēzija. Tās notiek atkarībā no devas, piemēram, lietojot risperidonu, olanzapīnu un ziprasidonu. Piemēram, sertindolam, kvetiapīnam un klozapīnam ir mazāks šo blakusparādību rašanās risks.

Vēl viena iespējama blakusparādība ir ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms. Principā tas var notikt, lietojot jebkuru antipsihotisku līdzekli, un tas ir ārkārtīgi bīstams ārkārtas gadījums. Epilepsijas lēkmes rodas arī lietojot antipsihotisko farmakoterapiju. Īpaši bieži tie rodas, lietojot klozapīna terapiju.

Prolaktīna līmeņa paaugstināšanās var notikt arī antipsihotiskās terapijas laikā.
Turklāt atkarībā no izmantotā preparāta var rasties arī nevēlama vielmaiņas ietekme, piemēram, svara pieaugums, cukura diabēts vai kardiovaskulāras blakusparādības. Sirds un asinsvadu sistēmas blakusparādības var būt, piemēram, tahikardijas, ortostatiska hipotensija vai vadīšanas traucējumi. Retos gadījumos var rasties arī potenciāli letālas blakusparādības, piemēram, miokardīts, perikardīts un kardiomiopātija. Var notikt arī izmaiņas asins attēlā, piemēram, agranulocitoze. Tos, visticamāk, var atrast ar tricikliskiem antipsihotiskiem līdzekļiem.
Obstruktīvas miega apnojas sindroma rašanās ir aprakstīta arī šizofrēnijas pacientiem.

Apmēram 20% šizofrēnijas pacientu ir izturīgi pret noteiktiem antipsihotiskiem līdzekļiem.
Pārtraucot antipsihotisko līdzekļu lietošanu, vadlīnijas iesaka nepārtraukti kontrolēt recidīva klīniskās pazīmes un simptomus vismaz divus gadus. Pētījumi ir parādījuši, ka atkārtošanās risks ir no 27% līdz 64%.

Somatiskās terapijas procedūras

Ja pietiekamā devā un ilgumā ir skaidra zāļu rezistence, vadlīnijas iesaka pacientiem piedāvāt elektrokonvulsīvo terapiju. Īslaicīga smadzeņu elektriskā stimulācija tiek veikta anestēzijā ar muskuļu relaksāciju, tādējādi izraisot vispārēju epilepsijas lēkmi. Alternatīvi, ja pastāv noturīgas akustiskās halucinācijas un izturība pret zāļu ārstēšanu, var piedāvāt zemfrekvences atkārtotu transkraniālu magnētisko stimulāciju ar 1 Hz pāri kreisajai temporālajai daivai. Ja negatīvie simptomi saglabājas, var izmantot augstas frekvences rTMS ar 10/20 Hz pāri kreisajai dorsolaterālajai prefrontālajai garozai.

Psihoterapeitiskās un psihosociālās iejaukšanās

Psihoterapeitiskās iejaukšanās mērķis ir atbalstīt ne tikai simptomu mazināšanu, bet arī šizofrēnijas pacientu sociālo reintegrāciju, tā saukto "atveseļošanos". Šīs procedūras tiek veiktas papildus antipsihotiskajai terapijai.

Pamatnostādne iesaka izmantot psihoizglītību, kurā jāiekļauj arī radinieki un citi uzticības personas. Turklāt kognitīvās uzvedības terapijas izmantošana var būt noderīga, lai mazinātu pozitīvos un negatīvos simptomus. Pamatnostādne arī iesaka metakognitīvo apmācību, lai mazinātu pozitīvus simptomus. Sistēmiskā terapija var arī palīdzēt mazināt šizofrēnijas simptomus.

Ja attiecīgajai personai ir atbilstoši sociālās prasmju ierobežojumi, kā arī pastāvīgu negatīvu simptomu gadījumā, jāpiedāvā sociālo prasmju apmācība un jāpapildina ar uzdevumiem ikdienas nodošanai.

Ja kognitīvie procesi ir ierobežoti (ieskaitot uzmanību, mācīšanos, izpildvaras funkcijas), šizofrēnijas pacientiem jāpiedāvā kognitīvā rehabilitācija kombinācijā ar citām psihosociālās un rehabilitatīvās ārstēšanas metodēm. Turklāt psihodinamiski orientētu psihoterapiju saskaņā ar vadlīnijām var piedāvāt, lai uzlabotu skarto personu funkcionālo līmeni pasaulē.

Ergoterapija var būt noderīga arī šizofrēnijas ārstēšanā.

Mākslas terapija, piemēram, mūzikas terapija, mākslas terapija vai drāmas terapija, var arī palīdzēt uzlabot pacienta simptomus. Vingrošanas terapija (piemēram, sporta iejaukšanās, piemēram, aerobās izturības treniņš) vai joga, kas izmanto holistisku pieeju, var būt noderīga multimodālās vispārējās terapijas koncepcijas sastāvdaļa.

prognoze

Pirms pilnīgas slimības ainas izveidošanās pacientiem parasti ir sākotnējs posms, kas ilgst līdz pat vairākiem gadiem, kam raksturīgi izziņas, ietekmes un sociālās uzvedības traucējumi. Principā ir iespējams prognozēt cilvēkus ar paaugstinātu psihozes risku pārejai uz acīmredzamo slimību. Turklāt ir izstrādātas intervences, kas klīniski nozīmīgā veidā var samazināt pārejas risku.

Attiecībā uz prognozi var arī teikt, ka aptuveni 20% pacientu atjauno savu garīgo veselību, neciešot recidīvu. Apmēram divas trešdaļas pacientu parāda epizodisku slimības gaitu, kurā nākamajos gados notiek atkārtotas psihotiskas epizodes. Citiem 5-10% šizofrēnijas pacientu gaita ir hroniski progresējoša, bez noteiktiem atsevišķiem slimības gadījumiem.

Nelabvēlīgs prognostiskais faktors terapijas reakcijai un kā norāde uz ilgāku kursu ir ilgāks nespecifiski ārstētās sākotnējās psihotiskās epizodes ilgums.Turklāt šķiet, ka kavēšanās stacionārā vai ambulatorā psihosociālā terapijā rada nelabvēlīgu ārstēšanas kursu. Pastāvīgi negatīvi simptomi un neirokognitīvi traucējumi ir faktors, kas tiek uzskatīts par prognostiski nelabvēlīgu saistībā ar pacienta psihosociālo darbību. Ir arī zināms, ka terapijas reakcija samazinās ar katru jaunu recidīvu. Tāpēc bezprecedenta, neārstētas slimības atkārtošanās tiek uzskatīta par prognostiski nelabvēlīgu faktoru.

Pacientiem, kuri cieš no šizofrēnijas, paredzamais dzīves ilgums samazinās par 10-25 gadiem. Svarīgi iemesli tam ir pašnāvības un somatiskas blakusslimības, piemēram, sirdslēkme, smadzeņu infarkts, arteriālā hipertensija, cukura diabēts, epilepsija, infekcijas slimības (piemēram, HIV). Turklāt šizofrēnijas slimniekiem ir statistiski nozīmīgi lielāks ļaundabīgu jaunveidojumu risks, kas ir saistīts ar vielu (īpaši tabakas un alkohola) lietošanas sekām un ko varētu savlaicīgi atklāt, veicot profilaktiskas pārbaudes.

profilakse

Pašlaik nav profilakses, kas novērstu šizofrēnijas rašanos. Lai novērstu atkārtošanos, lielākajai daļai pacientu nepieciešama ilgstoša zāļu terapija. Bez recidīvu profilakses viena gada atkārtošanās biežums pēc pirmās šizofrēnijas psihozes ir līdz 80%. Tādēļ pēc individuāla riska / ieguvuma novērtējuma saskaņā ar vadlīnijām pacientiem jāpiedāvā ārstēšana ar antipsihotiskiem līdzekļiem, lai novērstu atkārtošanos. Šim nolūkam pamatnostādne iesaka lietot antipsihotisko līdzekli, kas jau ir izraisījis labu terapeitisko atbildes reakciju vai remisiju, ja vien nav iemeslu to panest.