Gestācijas diabēts

definīcija

Gestācijas cukura diabēts (GDM) ir definēts kā glikozes tolerances traucējums, kas grūtniecības laikā pirmo reizi tiek diagnosticēts ar 75 g perorālas glikozes tolerances testu (oGTT) standartizētos apstākļos un ar kvalitāti nodrošinātu glikozes mērījumu no venozās plazmas. Diagnoze jau ir iespējama ar paaugstinātu glikozes līmeni.

Epidemioloģija

Atkarībā no pārbaudītās populācijas GDM izplatība ir no 1% līdz 14%. Vācijā GDM izplatība perinatālajā statistikā 2016. gadā bija 5,38% (41 000 gadījumu) un tādējādi bija par 14,6% augstāka nekā 2015. gadā.

cēloņi

Grūtniecība dabiski ir diabetogēna slimība.No otrā trimestra un atlikušajos grūtniecības mēnešos insulīna rezistence palielinās un palielinās. Galvenais cēlonis ir pastiprināta tādu hormonu kā estrogēna, progestīna, kortizola, placentas laktogēnu, prolaktīna un augšanas hormona sekrēcija. Šie hormoni cita starpā nodrošina, ka auglim ir pieejams pietiekams glikozes daudzums.

Normālas grūtniecības laikā aizkuņģa dziedzera izdalītais insulīns palielinās līdz pat četrreiz lielākam nekā parasti. Ja insulīna kompensējošā izdalīšanās no aizkuņģa dziedzera ir nepietiekama, paaugstinās glikozes līmenis asinīs un attīstās gestācijas diabēts.

Aptuveni 1% no visiem glikozes tolerances traucējumu gadījumiem grūtniecības laikā par cēloni tiek identificēta glikokināzes (GCK) gēnu mutācija (GCK-MODY [Jauniešu brieduma iestāšanās diabēts]).

Patoģenēze

GDM patofizioloģija lielā mērā atbilst 2. tipa diabēta slimībai. GDM ir pirmstipa 2. tipa cukura diabēta variants, un tagad to var raksturot kā hronisku funkcionālu traucējumu, kam raksturīga insulīna rezistences palielināšanās, samazinoties beta šūnu kompensācijai.

Simptomi

Gestācijas diabētam parasti ir maz simptomu. Var rasties tipiski cukura diabēta simptomi, piemēram, slāpes, bieža urinēšana un nogurums, taču tos reti novēro. Nespecifiski simptomi, piemēram, paaugstināta uzņēmība pret urīnceļu infekcijām, var norādīt uz grūtniecības diabētu.

Akūtas sekas mātei

Pastāv paaugstināts urīnceļu un maksts infekciju risks, palielinoties priekšlaicīgu dzemdību, grūtniecības izraisītas hipertensijas, preeklampsijas, dzemdību ar ķeizargrieziena palīdzību, plecu distokijas, augstākas pakāpes dzemdību traumu, pēcdzemdību asiņošanas dēļ, kam nepieciešama pārliešana un depresija. Neatkarīgi no GDM, pirmspieņemtā aptaukošanās (ĶMI> 30 kg / m²) biežāk izraisa ķeizargriezienu un bērnus ar makrosomām.

Akūtas sekas bērnam

Palielināta intrauterīnā glikozes piegāde izraisa augļa insulīna sekrēcijas palielināšanos (augļa hiperinsulinisms), palielinātu glikozes un barības vielu uzņemšanu šūnās un tādējādi palielinātu augšanu, glikogēna nogulsnēšanos sirds muskuļos, balto taukaudu veidošanos un augļa virsmaktīvās vielas samazināšanos. veidošanās. Palielināta intrauterīnā eritropoetīna līmeņa rezultātā augļa hematokrīts palielinās.

Pēc piedzimšanas diabētiskā fetopātija tiek parādīta dažādās pakāpēs ar:

  • Hipoglikēmija
  • Elpošanas traucējumi
  • Poliglobulas
  • Hipokalciēmija
  • Hipomagnēmija
  • Hiperbilirubinēmija.

Dzemdību komplikācijas ir biežākas.

Diagnoze

Skrīnings pirmajā prezentācijā grūtniecības laikā

Pirmajā grūtniecības sākumā (pirms grūtniecības nedēļas [SSW] 24) grūtniecēm jāpārbauda glikozes tolerances traucējumi vai jau esoši (iepriekš neatzīti) 1. vai 2. tipa cukura diabēti, ja pastāv neatkarīgi riska faktori. GDM attīstība, piem. B. pie:

  • iepriekšējās grūtniecības ar GDM
  • Ķermeņa augstums> 1,64 m
  • Pirmās pakāpes radinieki ar cukura diabētu
  • Izcelsme no Āzijas austrumu vai dienvidu reģiona.

Ja parādās diabēta specifiski simptomi, jāpārbauda iepriekš nezināms cukura diabēts.

Diagnozes pamatā ir

  • klīniskie simptomi (poliūrija, polidipsija, izteikta glikozūrija spontānā urīnā) un
  • glikozes līmeņa noteikšana asinīs (> 126 mg / dl tukšā dūšā).

Šaubu gadījumā diagnozes noteikšanai var izmantot citus parametrus. Tie ietver:

  • perorāls glikozes tolerances tests (> 200 mg / dl pēc 2 stundām)
  • HbA1c noteikšana (> 6,5%)
  • ja ir aizdomas par 1. tipa cukura diabētu: autoantivielas (ICA, GAD65, IA2, IAA, ZnT8).

GDM skrīnings 24 + 0 līdz 27 + 6 nedēļās

Saskaņā ar pieejamajiem pierādījumiem, visām grūtniecēm jāpārbauda GDM ar 75 g-oGTT laikā no 24. līdz 0. un 27. + 6. nedēļai. Saskaņā ar Vācijas maternitātes vadlīnijām GDM skrīnings galvenokārt jāveic, izmantojot 50 g GCT (glikozes provokācijas tests). Glikozes līmenis asinīs venozajā plazmā ≥135 mg / dl (7,5 mmol / l) pēc vienas stundas tiek uzskatīts par pozitīvu rezultātu, un tam nepieciešama turpmāka diagnostiska 75-g-oGTT (perorāla glikozes tolerances pārbaude). Ja glikozes līmenis asinīs venozajā plazmā ir ≥ 200 mg / dl (11,2 mmol / l), tiek diagnosticēta GDM un izlaista 75 g-oGTT.

GDM diagnostika, izmantojot 75 g-oGTT

75 g oGTT standarta apstākļos veic tukšā dūšā. Ja tiek pārsniegts paredzētais laika logs (SSW 24 + 0 līdz 27 + 6), testu var veikt arī vēlāk, atkarībā no vadītāja. Ja ir GDM pazīmes (polihidramnijs, makrosomija ar AU> KU vai masīva glikozūrija), ir norāde uz GDM atkārtotu pārbaudi trešajā trimestrī, ja skrīnings neizdodas 24. līdz 28. nedēļā, tad tieši ar diagnostisku 75 g oGTT .

Glikokināzes gēna mutācijas atmaskošana

Indikācijas glikokināzes gēna mutācijai (GCK-MODY) ir:

  • paaugstināts glikozes līmenis asinīs tukšā dūšā - 99 - 144 mg / dl (5,5 - 8,8 mmol / l)
  • tikai neliels glikozes līmeņa paaugstināšanās asinīs oGTT grūtniecības laikā vai pēc tās <83 mg / dl (<4,6 mmol / l)
  • normāla vai tikai nedaudz palielināta HbA1c vērtība
  • pozitīva ģimenes vēsture.

GCK-MODY aizdomīgo diagnozi apstiprina ģenētiskā analīze. Ņemot vērā glikozes līmeni asinīs tukšā dūšā> 99 mg / dl (5,5 mmol / l) un pirmskoncepcijas mātes <25 kg / m² ĶMI, trīs ģenētiskās analīzēs var sagaidīt GCK-MODY gadījumu.

terapija

Cukura diabēta gadījumā grūtniecības laikā glikozes līmeņa asinīs regulēšanai jābūt īpaši stingrai, īpaši bērna interesēs. Mātes glikozes līmenis asinīs, ko var sasniegt grūtniecības laikā, ir ievērojami zemāks par rādītājiem ārpus grūtniecības:

  • Gavēšana pirms ēdienreizes: 65–95 mg / dl (3,6–5,3 mmol / l)
  • 1 stunda pēc ēšanas: <140 mg / dl (<7,8 mmol / l)
  • 2 stundas pēc ēšanas: <120 mg / dl (<6,7 mmol / l).

Ja glikozes līmenis asinīs vidēji dienā pārsniedz 110 mg / dl (6,2 mmol / l), ir sagaidāmi orgānu veidošanās traucējumi vai nenobrieduši orgāni, īpaši bērna plaušas. Ja mērķa vērtības netiek sasniegtas, veicot pasākumus, kas nav medikamenti, nepieciešama insulīna terapija. Perorālie pretdiabēta līdzekļi nav apstiprināti grūtniecēm Vācijā.

Pasākumi, kas nav saistīti ar narkotikām

Sākotnējā medicīniskajā konsultācijā pēc GDM diagnozes grūtnieces tiek informētas par diagnozes nozīmīgumu un veicamo pasākumu veidu un laika grafiku. Turklāt ir norādījumi uz vajadzībām balstītas diētas uzturēšanai, svara normalizēšanai, ja nepieciešams, lai apmācītu nesmēķēt un regulāri nodarbotos ar fiziskām aktivitātēm.

Regulāri fiziski vingrinājumi, fitnesa programmas vai sports samazina GDM risku, īpaši sievietēm, kurām ir aptaukošanās, kas iepriekš pieņemamas, un uzlabo izturību grūtniecības un dzemdību laikā. Turklāt tiek samazināts LGA (liels gestācijas vecumam, liels attiecībā pret grūtniecības ilgumu) un ķeizargrieziena risks, kā arī nepieciešamība pēc insulīna ārstēšanas un ikdienas nepieciešamība pēc insulīna devām.

Šie pasākumi ir paredzēti, lai atbalstītu šādus terapijas mērķus:

  • Grūtniecībai specifiski glikozes līmeņa asinīs rādītāji ir gandrīz normāli bez ketozes un hipoglikēmijas
  • mātes ieteicamais svara pieaugums grūtniecības laikā
  • normāla augļa augšana
  • izvairoties no insulīna terapijas.

Svara pieaugumam grūtniecības laikā jābūt balstītam uz sākotnējo ĶMI:

Iepriekšpieņemtais ĶMI (kg / m² / PVO)Kopējais svara pieaugums grūtniecības laikā (kg)Svara pieaugums nedēļā
2. un 3. trimestris (kg)18,512,5–180,5–0,618,5–24,911,5–16 0,4–0,525,0–29,97–11,50,2–0,3≥ 305-90,2–0,3

Glikozes līmeņa kontrole asinīs

Pašpārbaužu biežums un laiks tiek nepārtraukti pielāgots terapijas piepūlei un norisei un katrā atsevišķā gadījumā atbilstoši izmērītajiem rezultātiem. Galvenā uzmanība tiek pievērsta vismazāk iespējamam stresam grūtniecei un pašpārvaldes ierobežošanai līdz minimumam, kas ir būtisks lēmumu pieņemšanai.

Lai sāktu, ieteicams izveidot 4 punktu profilu uz vienu līdz divām nedēļām (mērījumi tiek veikti no rīta tukšā dūšā un vienu vai divas stundas pēc galveno ēdienu sākuma). Ja pirmās 2 nedēļu laikā visas vērtības ir mērķa diapazonā, tās pēc tam samazina līdz vienam mērījumam dienā, izmantojot rotācijas metodi, vai līdz 4 punktu profilam divas reizes nedēļā. Insulīna terapijas laikā katru dienu jāizveido 4 punktu profils vai jāpārbauda tikai tā vērtība, kas jāoptimizē ar insulīna terapiju.
HbA1c vērtībai nav nozīmes gestācijas diabēta stāvokļa uzraudzībai un terapijas kontrolei.

Insulīna terapija

Ja vielmaiņas mērķus pēc dzīvesveida pasākumu (diētas optimizācijas, fiziskās aktivitātes) izsmelšanas nevar sasniegt, ir norāde uz insulīna terapiju. Apmēram 20% līdz 30% grūtnieču ar GDM ir nepieciešams insulīns. Insulīna terapija ir indicēta, ja vienas nedēļas laikā ≥ 50% no pašmērījumiem no 4 punktu profiliem pārsniedz mērķa vērtības.

Mātes hiperglikēmijas ietekme uz augli katram cilvēkam atšķiras un ir saistīta ar dažādiem riskiem atkarībā no augšanas modeļa. Nosakot insulīna terapijas indikāciju, jāņem vērā augļa vēdera apkārtmēra (AU) augšana. Glikozes līmeņa asinīs mērķa izmaiņām atkarībā no augļa augšanas modeļa vajadzētu palīdzēt izvairīties no pārmērīgas un nepietiekamas terapijas.

Asimetriskā makrosomijā ar augļa AU ≥ 75. procentili, v. a. Ja ir citi augļa makrosomijas riska faktori (ĶMI> 30 kg / m²), LGA jaundzimušā iepriekšējā piedzimšana, glikozes līmenis asinīs tukšā dūšā> 110 mg / dl ikdienas sākumā terapijas sākumā, insulīna terapija jāsāk diezgan dāsni un jācenšas sasniegt nedaudz zemākas glikozes līmeņa asinīs mērķvērtības. Grūtniecības laikā, interpretējot izmērītās glikozes līmeņa asinīs paškontroles vērtības un terapijas sekas, jāņem vērā arī augļa augšanas parametri ultraskaņā. Augļa normosomālai attīstībai AU <75. procentiles robežās mērķa vērtības var nedaudz pārsniegt, un insulīna indikācija var būt diezgan stingra.

MODĪBA: Grūtnieču ar GCK mutāciju augļiem, kuri nav GCK mutācijas nesēji, grūtniecības laikā ir paaugstināts makrosomijas risks un turpmākas paaugstinātas mātes glikozes komplikācijas. Insulīna terapija jāuzsāk grūtnieču ar GCK mutāciju augļiem tikai tad, ja ultraskaņas laikā tika konstatēta nesamērīga augšana (AU ≥ 75. procentile).

Insulīna iestatīšanai jābūt balstītai uz IKT principu (pastiprināta parastā insulīna terapija). Tomēr var būt nepieciešams tikai bāzes vai īslaicīgas darbības insulīns. Ja īslaicīgas darbības cilvēka insulīni ar pietiekamu devu nevar mērķtiecīgi samazināt glikozes līmeni asinīs pēc ēšanas, jāapsver pāreja uz asparta vai lispro insulīnu.
Gan īslaicīgas, gan ilgstošas ​​darbības insulīna analogus var arī izmantot galvenokārt. Parasti insulīna iestatīšana jāsāk ambulatorā veidā, un tā ir jārezervē pieredzējušiem diabetologiem un perinatālajiem speciālistiem, kas specializējas grūtnieču diabētisko sieviešu aprūpē.

Perorālie pretdiabēta līdzekļi un GLP-1 analogi

Grūtniecēm ar GDM un ir aizdomas par izteiktu rezistenci pret insulīnu (nepieciešamība pēc insulīna> 1,5 SV / kg ķermeņa svara), kā arī saskaņā ar individuālām indikācijām pēc terapeitiskiem ieteikumiem par ārpuskopienas lietošanu var apsvērt metformīna lietošanu. Iekšējās kontrindikācijas iepriekš jānoskaidro un laboratorijas parametri jānosaka pirms pirmās metformīna lietošanas, piem. B. Kreatinīna līmenis serumā un kreatinīna klīrenss. Metformīna dienas devu 2,0 g nedrīkst pārsniegt.
Grūtniecības laikā sulfonilurīnvielas atvasinājumus nedrīkst lietot. Alfa-glikozidāzes inhibitorus, glitazonus, glinīdus, DPP-4 inhibitorus un GLP-1 analogus grūtniecēm ar GDM nedrīkst parakstīt apstiprinājuma trūkuma, pieredzes trūkuma un nepietiekamu pētījumu dēļ.

Glikozes kontrole mātei dzemdību laikā un dzemdībās

Ja tiek uzsāktas dzemdības, labākai vadāmībai jāizmanto īsas darbības insulīni. Glikozes līmenis asinīs kapilāru plazmā dzemdību laikā ir no 90 līdz 140 mg / dl (4,4–7,2 mmol / l). Regulāra mātes glikozes līmeņa asinīs kontrole dzemdību laikā nav nepieciešama grūtniecēm, kuru glikozes līmenis asinīs ir labi kontrolēts ar uztura terapiju. Grūtniecēm, kuras saņem insulīna terapiju, glikozes līmenis asinīs jāmēra ik pēc divām stundām. GDM gadījumā insulīns ir reti vajadzīgs dzemdību laikā. Pēcdzemdību laikā insulīna terapija tiek pārtraukta. Nākamā pārbaude jāveic otrajā dienā pēc dzemdībām, izmantojot 4 punktu dienas profilu. Piemēro tādas pašas robežvērtības kā sievietēm, kas nav grūtnieces. Insulīns ir norādīts pēc dzemdībām, ja glikozes līmenis asinīs ir ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l) vai ja ir hiperglikēmijas simptomi.

prognoze

Nevēlamus grūtniecības rezultātus sievietēm ar GDM var mazināt vai novērst, savlaicīgi diagnosticējot un intensīvi ārstējot.
Pirmajos 10 gados sievietēm ar GDM palielināts risks saslimt ar diabētu prasa nepārtrauktu turpmāku aprūpi, kontrolējot glikozes metabolismu.

Ilgtermiņa sekas mātei

Diabēta risks vēlākā dzīvē

Pēc grūtniecības glikozes tolerances traucējumi neizzūd apmēram 13–40% gadījumu. Pēc GDM 35–60% sieviešu 10 gadu laikā saslimst ar diabētu (7–8 reizes lielāks risks nekā grūtniecēm, kuras tolerē glikozi). Pirmajā gadā pēc grūtniecības aptuveni 20% Eiropas sieviešu parāda dažādas glikozes metabolisma traucējumu formas. Paaugstinās risks pāriet uz atklātu diabētu

  • sievietes ar aizspriedumiem
  • Aziāti
  • GDM diagnoze <SSW 24
  • Insulīna terapija
  • 1 stundas iedarbības vērtība grūtniecības laikā oGTT ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l)
  • HbA1c ≥ 5,7% pie GDM diagnozes.

1. tipa cukura diabēta sastopamība riska grupās 5–10 gadus pēc GDM ir 2,3–10%.

Sirds un asinsvadu sistēmas riska profils

Sievietēm pēc GDM ir lielāks metabolisma sindroma attīstības risks. Tas iet roku rokā ar lielāku sirds un asinsvadu slimību risku jaunībā (koronārā sirds slimība ar miokarda infarktu, koronāro apvedceļu, koronāro angioplastiku / stentēšanu, insultu, PAD).

GDM atkārtošanās risks

Kaukāziešu izcelsmes sievietēm GDM atkārtošanās risks nākamajās grūtniecībās ir 35–50%. Riska faktori ir aptaukošanās (ĶMI> 30 kg / m²), grūtniecību skaits, GDM diagnoze pirms grūtniecības 24. grūtniecības laikā iepriekšējās grūtniecības laikā, insulīna terapija, <24 mēnešu intervāls starp grūtniecību, svara pieaugums vairāk nekā 3 kg starp Grūtniecības un paaugstināta glikozes līmeņa asinīs tukšā dūšā divus mēnešus pēc dzemdībām.
Ja tautībai ir augsts diabēta risks (Āzija, Latīņamerika), pēctecības risks palielinās līdz 50–84%.

Ilgtermiņa sekas bērnam

Lai gan nav skaidrs, vai GDM kā tāds ir saistīts ar ilgtermiņa vielmaiņas sekām bērnam, ar GDM saistītie faktori (īpaši mātes, bet arī tēva aptaukošanās, ģimenes uzturs un vingrojumu paradumi) palielina bērnu aptaukošanās ilgtermiņa risku un traucēta glikozes tolerances attīstība (bērna metabolisma “nepareiza intrauterīnā nepareiza programmēšana”). Uzturs un hormoni pastāvīgi veido orgānu un orgānu sistēmu turpmāko darbību. Nedzimušā bērna insulīna sekrēcija nosaka insulīna sekrēcijas regulēšanas iestatījumu pēc piedzimšanas.

Tikai ar iejaukšanos grūtniecības laikā, lai pazeminātu paaugstinātu glikozes līmeni, nepietiek, lai novērstu bērna aptaukošanos. Jāveic pēcdzemdību pasākumi dzīvesveida optimizēšanas ziņā (zīdīšana, zīdaiņu un mazuļu barības veids, veicinot agrīnu vingrinājumu).

profilakse

Lai novērstu GDM, ir veikti daudzi pētījumi par dzīvesveida izmaiņām (diētas maiņa, palielināta fiziskā aktivitāte, tādu piedevu kā mioinozitols, D vitamīns, probiotikas, zivju eļļa lietošana) bez skaidriem rezultātiem. Tomēr sievietēm, kurām ir liekais svars un aptaukošanās, plānojot grūtniecību, jāiesaka zaudēt svaru, izmantojot veselīgu dzīvesveidu. Tas jāsaglabā grūtniecības laikā.

Padomi

Dzemdību aprūpe

Grūtnieces ar GDM ir augsta riska grūtnieces. Ja nepietiekami ārstē GDM, palielinās preeklampsijas risks un augļa intrauterīnās nāves risks. Augļa kontrole ir atkarīga no papildu riska faktoriem un mātes hiperglikēmijas smaguma pakāpes. Dzemdības jāplāno ar dzemdību nama atbalstu ar diabetoloģisku pieredzi un saistītu neonatoloģiju.

Zīdīšana un tās ietekme uz mātes un bērna veselību

Mātes saskaņā ar GDM zīda savus bērnus retāk un īsāku laiku nekā sievietes bez cukura diabēta, īpaši tās, kurām ir liekais svars un aptaukošanās, kurām ir ar insulīnu ārstēta GDM un kurām ir zemāks izglītības līmenis.

Zīdīšana īslaicīgi pozitīvi ietekmē mātes metabolismu (uzlabojas glikozes homeostāze, jutība pret insulīnu un tauku vielmaiņas parametri). Turklāt šķiet, ka zīdīšana līdz 15 gadiem pēc dzemdībām ievērojami samazina 2. tipa cukura diabēta un metaboliskā sindroma risku mātēm ar GDM. Zīdīšanas neesamība vai mazāka (<3 mēneši) ir saistīta ar vēlāku bērnu aptaukošanos, īpaši bērniem ar aptaukošanos mātēm ar GDM. Tāpēc sievietes ar GDM ir stingri jāmudina pēc iespējas ilgāk zīdīt savus bērnus.