Sistēmiskā sarkanā vilkēde (SLE)

definīcija

Sistēmiskā sarkanā vilkēde tiek klasificēta kā kolagenoze. Tā ir autoimūna slimība un teorētiski var ietekmēt jebkuru orgānu un orgānu sistēmu. Slimību raksturo autoantivielu veidošanās pret šūnu kodola komponentiem. Slimības gaita var būt akūta vai subakūta. Tomēr lielākoties tas ir hroniski atkārtots.

Epidemioloģija

Slimības izplatība Eiropā ir aptuveni 30-50 gadījumi uz 100 000 cilvēku. Sistēmiskā sarkanā vilkēde notiek visā pasaulē. Tomēr visaugstākā izplatība ir afrikāņiem, afroamerikāņiem un latīņamerikāņiem. Sistēmiskā sarkanā vilkēde sievietes skar četras reizes biežāk nekā vīriešus (Vācijā). Slimība bieži izpaužas vecumā no 20 līdz 40 gadiem.

cēloņi

Slimības etioloģija nav zināma. Visticamāk, šķiet, ka ir daudzfaktoru ģenēze.

Tiek uzskatīts, ka loma ir ģenētiskiem un hormonāliem faktoriem, piemēram, estrogēniem. Turklāt šķiet, ka ir traucēta imūnregulācija (piemēram, T-šūnu kontrolēta B-šūnu aktivācija). Tiek apspriesta arī vides faktoru, piemēram, infekciju (piemēram, Epšteina-Barra vīrusa) un UV gaismas iedarbības, iesaistīšanās slimības etioloģijā. Nikotīna lietošana arī veicina SLE izpausmi un aktivitāti.

Patoģenēze

SLE pacientiem ir pierādīts, ka palielināta apoptozes un apoptotiskā materiāla un imūnkompleksu klīrensa defektu dēļ paaugstinās pamatproteīnu līmenis. Imūnkompleksi, kas veidojas no autoantivielām un DNS vai ribonukleoproteīniem ar RNS, saistās ar dendritisko šūnu un monocītu maksas līdzīgajiem receptoriem un noved pie alfa interferona veidošanās. Notiek B šūnu hiperaktivitāte, kas palielina dažādu autoantivielu ražošanu.

Turklāt imūnkompleksi var izraisīt glomerulonefrītu, saistoties ar bazālo membrānu nierēs un aktivizējot tur esošo komplementa sistēmu.

Simptomi

Sistēmiskā sarkanā vilkēde ir saistīta ar vispārējiem simptomiem, piemēram, drudzi, nogurumu un svara zudumu. Sākotnējie simptomi jo īpaši nav precīzi. 95% pacientu slimība skar arī muskuļu un skeleta sistēmu. Tas izpaužas kā artralģija, mialģija un erozīvs artrīts. Pirkstu locītavas īpaši ietekmē hronisks atkārtots artrīts. Tā rezultātā var būt locītavu deformācijas. Turklāt aptuveni 80% gadījumu ir ādas infekcija. Tas noved pie fotosensitivitātes parādīšanās un 50% gadījumu ar raksturīgo tauriņu eritēmu.

Var ietekmēt arī nervu sistēmu. Pēc tam pacienti izrāda, piemēram, kognitīvās izmaiņas, psihozes un arī galvassāpes. Plaušu iesaistīšanās var izraisīt pleirītu ar atkārtotiem pleiras izsvīdumiem.Var ietekmēt arī sirdi, kas var izpausties, piemēram, perikardīta un koronārā arterīta gadījumā. Priekšlaicīga arterioskleroze var rasties SLE pacientiem, un ar saistītajām komplikācijām tas ir viens no galvenajiem SLE mirstības cēloņiem.

Slimība var ietekmēt arī nieres kā vilkēdes nefrīta, glomerulonefrīta ar proteīnūriju un eritrociturijas sastāvdaļu. Apmēram 50% pacientu ir nieru darbība. Kuņģa-zarnu trakta slimību iesaistīšanās var izraisīt nelabumu, caureju, heilītu, ezofagītu utt. Turklāt acu piesaiste, piemēram, var būt saistīta ar sicca sindromu un konjunktivītu.

Diagnoze

Diagnoze sākas ar pacienta slimības vēsturi un fizisko pārbaudi. Diagnoze pamatojas uz raksturīgajiem klīniskajiem simptomiem uz ādas, locītavām utt. Un uz seroloģiskajiem parametriem. Ja ir aizdomas par SLE, vispirms jāveic skrīninga laboratorija. Tas ietver ESR, CRP, diferenciālu asins analīzi, nieru parametrus, piemēram, kreatinīna līmeni serumā, urīna stāvokli un nogulsnes, kā arī antivielu antivielas (ANA). Gandrīz visiem sarkanās vilkēdes pacientiem ir paaugstināts ANA līmenis, bet arī daudziem veseliem cilvēkiem.

Tāpēc, lai varētu droši noteikt SLE diagnozi, ir jāievēro citi kritēriji. Tam ir pieejami tā sauktie ACR (Amerikas Reimatoloģijas koledža) / EULAR (Eiropas līga pret reimatismu) kritēriji. Nepieciešami četri no 11 kritērijiem. Pastāv arī SLICC (Sistēmiskās lupusa starptautiskās sadarbības klīnikas) klasifikācija. Lai izpildītu SLICC kritērijus, jābūt četriem kritērijiem (vismaz vienam klīniskam un vienam imunoloģiskam) vai lupus nefrīta histoloģiskai diagnozei ar pozitīvu ANA vai pozitīvu dsDNS antivielu noteikšanu. 17-SLICC kritēriji ietver klīniskos kritērijus un imunoloģiskos kritērijus. Klīniskajos kritērijos ietilpst perorālas čūlas, rētas nesaturoša alopēcija, akūta ādas sarkanā vilkēde, ieskaitot tauriņu eritēmu un > 2 savienojumi. Imunoloģiskie kritēriji ietver, piemēram, ANA titrus, kas pārsniedz laboratorijas atsauces vērtību, anti-dsDNS antivielu, anti-Sm antivielu un anti-fosfolipīdu antivielu klātbūtni.

Nieru iekaisums, kas atklāts, izmantojot biopsiju, ļoti labi runā par SLE. Turklāt jāatzīmē, ka kritērijus var skaitīt tikai tad, ja tiem nevar atrast labāku skaidrojumu nekā SLE.

Abas klasifikācijas pašlaik tiek izmantotas paralēli.

Tālākai SLE diagnozei jābūt orientētai uz simptomiem, un attiecīgajā disciplīnā jāiesaista starpnozaru speciālisti.

Blakusslimības

SLE var rasties dažādas blakusslimības. Tie jo īpaši ietver antifosfolipīdu sindromu, infekcijas slimības un sirds un asinsvadu slimības.

terapija

Cēloņsakarības terapijas nav. Galvenie SLE terapijas mērķi ir palielināt pacientu izdzīvošanu, izvairīties no orgānu bojājumiem un uzlabot dzīves kvalitāti.

Ja iespējams, jātiecas uz remisiju vai vismaz zemu slimības aktivitāti, ko parasti var panākt ar zemāko iespējamo glikokortikoīdu devu. Atkarībā no attiecīgā orgāna iesaistīšanās smaguma pakāpes jāpielāgo attiecīgās pašreizējās terapijas (glikokortikoīdi, imūnmodulējošas vielas), palielinot devu vai mainot aktīvās sastāvdaļas vai pievienojot jaunas zāles.

Vispārēja zāļu terapija

SLE terapijā ir pieejamas dažādas zāles.

Hidroksihlorohīns

Ja vien nav kontrindikāciju, EULAR iesaka visiem SLE pacientiem lietot hidroksihlorohīnu (HCQ). Ilgstoša HCQ lietošana var būt saistīta ar tīklenes toksicitāti. Tāpēc oftalmoloģiskā pārbaude jāveic gan pirms terapijas sākuma, gan pēc 5 gadiem un pēc tam. Lai toksicitāte būtu pēc iespējas mazāka, kopējo dienas devu 5 mg / kg ķermeņa svara nedrīkst pārsniegt.

Glikokortikoīdi

Atkarībā no orgānu iesaistīšanās smaguma, jāizvēlas dažādas devas un lietošanas formas. Sprādziena terapija ar 250-1000 mg metilprednizolona i.v. sola tūlītēju terapeitisko efektu un ļauj sākt ar nelielu perorālas glikokortikoīdu terapijas devu.
Kā uzturošo terapiju EULAR iesaka lietot <7,5 mg dienā (ekvivalents prednizonam) vai, ja iespējams, pat pārtraukt to. Imūnmodulējošas terapijas uzsākšana var paātrināt glikokortkoīdu terapijas pārtraukšanu.

Imūnsupresīvā terapija

Imūnmodulējošā terapija jānovērtē pacientiem, kuri nereaģē uz HCQ terapiju (atsevišķi vai kombinācijā ar glikokortikoīdiem), vai pacientiem, kuriem glikokortikoīdu terapiju nevar samazināt līdz uzturošajai terapijai pieņemamām devām.

SLE terapijai ir pieejami metotreksāts, azatioprīns vai mikofenolāts. Ciklofosfamīdu var izmantot gan draudošu nopietnu orgānu bojājumu vai dzīvībai bīstamu SLE kursu gadījumā, gan kā glābšanas terapiju pacientiem, kuri nereaģē uz citām imūnsupresīvām zālēm.

Bioloģija

Papildu terapiju, izmantojot belimumabu, var apsvērt pacientiem, kuriem gan HCQ terapija, gan imūnmodulējošā terapija bija neveiksmīgas.

Terapiju ar rituksimabu var novērtēt, ja orgāni ir bīstami ar terapiju rezistentiem pacientiem vai ja ir nepanesība / kontrindikācijas pret imūnmodulējošām vielām, kuras tiek izmantotas kā standarts.

Orgāniem raksturīgas terapijas

Ādas iesaistīšanās

Pirmās līnijas terapija ādas iesaistei ietver vietējos preparātus (kalcineurīna inhibitorus, pretmalārijas līdzekļus [HCQ, Quinacrine] un / vai sistēmiskus glikokortikoīdus). Ja terapijas reakcija ir nepietiekama, terapijai var pievienot arī metotreksātu, retinoīdus, dapsonu vai mikofenolātu.

Neiropsihiatriskā iesaistīšanās

Ja SLE ir neiropsihiatriska, EULAR aterotrombotiskām izpausmēm iesaka lietot glikokortikoīdus / imūnsupresantus un antiagregantus / antikoagulantus.

Hematoloģiska iesaiste

Akūta SLE ārstēšana ar hematoloģisku iesaistīšanos (piemēram, trombocitopēnija un autoimūna hemolītiskā anēmija) ietver lielu glikokortikoīdu terapiju un / vai intravenozu imūnglobulīna G ievadīšanu.

Uzturošai terapijai var izmantot imūnsupresīvus medikamentus, piemēram, mikofenolātu, azatioprīnu vai ciklosporīnu. Ārstēšanu ar ugunsizturīgiem gadījumiem var ārstēt ar rituksimabu vai ciklofosfamīdu.

Nieru iesaistīšanās

Lai iegūtu optimālu terapijas rezultātu, ir svarīgi noteikt agrīnās nieru iesaistīšanās pazīmes. EULAR iesaka mikofenolātu vai zemas devas intravenozu ciklofosfamīdu kā sākotnēju nieru darbības terapiju. Pacientiem ar paaugstinātu nieru mazspējas risku jāizmanto līdzīga terapijas shēma ar izmaiņām, ka ciklofosfamīdu var ievadīt intravenozi lielās devās. Uzturošai terapijai var izmantot mikofenolātu vai azatioprīnu. Smagā nefrotiskā sindromā vai nepilnīgas atbildes reakcijas gadījumā mikofenolātu var kombinēt ar mazām kalcineurīna inhibitoru devām.

Infekcijas

SLE pacienti ir vairāk uzņēmīgi pret infekcijām. To veicina vairāki faktori: No vienas puses, imūnsupresīvie apstākļi rodas zāļu terapijas rezultātā (piemēram, ar glikokortikoīdiem) un, no otras puses, no augstas slimības aktivitātes, smagas leikocitopēnijas un nieru darbības (± hipogammaglobulinēmija nefrotiskā sindromā).

SLE pacienti jāiesaka vakcinēt saskaņā ar EULAR ieteikumiem. Tie ietver, piemēram, vakcināciju pret gripu un vakcināciju pret pneimokokiem. SLE vakcinācija ir regulāri jāpārbauda un jāatjaunina. Ir arī svarīgi nekavējoties diagnosticēt sepsi SLE pacientiem un uzsākt terapiju.

prognoze

SLE ir hroniska autoimūna slimība. Tas ir individuāli mainīgs, sākotnēji galvenokārt partijās. Parasti intensitāte gadu gaitā samazinās, un uzliesmojumi kļūst retāki un mazāk izteikti. Pēdējos gados pacientu paredzamais dzīves ilgums ir ievērojami pieaudzis, un 5 gadu izdzīvošanas rādītājs pašlaik ir> 90%. Biežākās SLE komplikācijas ir sirds un asinsvadu slimības. Slimības iesaistīšanās nierēs vai CNS tiek uzskatīta par prognostiski īpaši nelabvēlīgu.

Saules gaisma var aktivizēt SLE. Tāpēc ir ieteicama konsekventa saules aizsardzība (UV aizsardzība).

profilakse

Profilaktiski pasākumi SLE pacientiem, lai mazinātu slimības aktivāciju, ir aizsardzība pret gaismu, atturēšanās no smēķēšanas un izvairīšanās no iedarbinošām zālēm, piemēram, hidralazīna un TNF alfa antagonistiem.