tromboze

definīcija

Tromboze ir termins, ko lieto, lai aprakstītu trombu veidošanos vēnās. Trombs vai trombi var daļēji vai pilnībā aizsprostot skarto trauku. Trombus var arī nomazgāt no sākotnējā trauka un citā asinsvadā izraisīt trombemboliju (piemēram, plaušu emboliju).

Termins vēnu tromboze parasti tiek izmantots dziļo (intrafasciālo) vēnu trombozei. Visizplatītākā vēnu trombozes forma ir dziļo kāju un iegurņa vēnu tromboze (98%). Parasti to sauc par īsu kā dziļo vēnu trombozi vai īsi par DVT. Atkarībā no to augšanas tiek nošķirti šādi dziļo vēnu trombozes veidi:

  • Augošā forma: aug no distālās līdz proksimālajai (visbiežāk).
  • Dilstošā forma: izplatās no proksimālās uz distālo; parasti sākas no iegurņa vēnas.
  • Transfasciāls: izaug no vēnu virspusējās vēnas vai perforatora dziļo vēnu sistēmā.

Roku un plecu joslu vēnu trombozi (apmēram 2% gadījumu) sauc arī par Pageta-fon-Matera sindromu.
Retas dziļas trombozes ir:

  • Zemākas dobās vēnas tromboze
  • V. cava-superior tromboze
  • Portāla vēnu tromboze
  • Aknu vēnu tromboze (Budd-Chiari sindroms)
  • Mesenteric vēnu tromboze
  • Nieru vēnu tromboze
  • Sinusa vēnu tromboze.

Virspusējo vēnu tromboze

Veselas virspusējas (ekstrafasciālas) vēnas trombozi sauc par tromboflebītu, varikozas vēnas trombozi - par varikoflebītu. Tromboflebīts migrans vai saltans notiek hronoloģiskā secībā dažādās vietās. Transfaciālā varikoflebīta gadījumā trombs no virspusējas vēnas aug transfaciāli dziļā vēnā. Šajā gadījumā ir sarežģīta vēnu tromboze.

Tromboze artērijā vienmēr tiek definēta kā artēriju tromboze ar īpašības vārdu "artērija" un turpmāk nav aprakstīta.

Epidemioloģija

Simptomātiska vēnu tromboze Vācijā katru gadu tiek diagnosticēta 1: 1000 cilvēkiem. Trombozes risks ievērojami palielinās līdz ar vecumu: tiek lēsts, ka risks ir 1: 100 000 bērniem un 1: 100 gados vecākiem cilvēkiem. Dziļo vēnu trombozes kā komplikācijas risks grūtniecības laikā ir aptuveni 1,2: 1000. Tomēr notikums ir īpaši nopietns, jo dziļo vēnu tromboze ar plaušu embolijas komplikāciju ir viens no visbiežāk sastopamajiem mirstības faktoriem topošajām mātēm vai sievietēm, kas nesen dzemdējušas.

cēloņi

Dziļo vēnu trombozes parasti ir daudzfaktoru, skat. Zemāk Virchow's triādi.

Augsts trombozes risks

Augsta riska faktori pacientiem ir:

  • lielas ķirurģiskas iejaukšanās ķermeņa dobumos audzēja slimību vai iekaisuma gadījumā, kā arī mugurkaula, iegurņa, gūžas vai ceļa iejaukšanās
  • Vairākas traumas vai smagi mugurkaula, iegurņa un / vai apakšējo ekstremitāšu ievainojumi
  • Insults ar parēzi
  • akūti dekompensēta HOPS ar ventilāciju
  • sepse
  • Smagu slimību pacienti intensīvās terapijas medicīnā.

Vidējs trombozes risks

Pastāv vidējs risks ar:

  • ilgstošākas operācijas
  • Apakšējās ekstremitātes locītavas imobilizācija
  • artroskopiskas operācijas apakšējā ekstremitātē
  • akūta sirds mazspēja (NYHA III / IV)
  • akūti dekompensēta HOPS bez ventilācijas
  • Infekcija vai akūta iekaisuma slimība ar gultas ierobežošanu
  • akūta ļaundabīga slimība.

Zems trombozes risks

Ir zems risks ar:

  • nelielas ķirurģiskas iejaukšanās
  • Traumas ar nelielu vai bez mīksto audu bojājumiem
  • Infekcija vai akūta iekaisuma slimība bez gultas
  • centrālais venozais katetrs vai ostas katetrs.

Rīcības riska faktori

Dispozīcijas riska faktori ietver:

  • Trombofilija
  • iepriekšēja vēnu trombembolija
  • Ļaundabīgi audzēji
  • Vecums> 60 gadi
  • venozā trombembolija pirmās pakāpes radiniekiem
  • hroniska sirds mazspēja / postinfarkta sindroms
  • ĶMI ar lieko svaru> 30 kg / m2
  • akūtas infekcijas un iekaisumi ar imobilizāciju
  • Terapija ar dzimumhormoniem vai to bloķēšana
  • Grūtniecība vai pēcdzemdību periods
  • Nefrotiskais sindroms
  • izteikta varikoze.

Tromboflebīts

Tromboflebīts var rasties traumu vai kairinošu zāļu intimāla bojājuma rezultātā. Citi cēloņi ir infekcijas, autoimūnas slimības, iekaisuma izplatīšanās no apkārtējiem audiem vai audzēju slimības.

Patoģenēze

1856. gadā Berlīnes patologs Rūdolfs Virhovs postulēja patoģenētisko faktoru triādi, kas kopā noved pie trombozes, kas joprojām ir spēkā. Trīs Virčova triādes faktori ir:

  • Izmaiņas asinsvadu sieniņā (piemēram, trauma, operācija, centrālās vēnas iekšējais katetrs, ārkārtējs stress)
  • palēnināta asins plūsma (piemēram, sirds mazspēja, nekustīgums, varikozas vēnas, posttrombotiskais sindroms)
  • Asins sastāva izmaiņas (piemēram, hiperkoagulējamība, ko izraisa grūtniecības izraisīta vairuma koagulācijas faktoru palielināšanās, postmenopauze vai hormonālā kontracepcija, trombofīlija, paraneoplāzija, poliglobulija, desikoze).

Komplikācijas

Plaušu embolija un posttrombotiskais sindroms (PTS) ir vieni no vissvarīgākajām trombozes komplikācijām.

Plaušu embolija ir vissvarīgākā agrīnā venozās trombozes komplikācija. Aptuveni 30% pacientu ar augšstilba vai iegurņa vēnu trombozi attīstās plaušu embolija. Plaušu embolija ir retāk sastopama apakšstilba vēnu trombozē. Roku vēnu tromboze plaušu emboliju izraisa tikai izņēmuma gadījumos.

Posttrombotiskais sindroms

Apmēram ceturtā daļa pacientu ar dziļu kāju vai iegurņa vēnu trombozi pēc tam cieš no posttrombotiskā sindroma (PTS). PTS ir termins, ko lieto, lai aprakstītu visus simptomus, kas paliek pēc dziļas kāju vai iegurņa vēnu trombozes vai kas attīstās tā rezultātā, dažreiz gadu gaitā. Tas, vai PTS attīstās, cita starpā ir atkarīgs no trombozes smaguma un lokalizācijas. PTS ir galvenais atkārtotas trombozes riska faktors. Galvenie simptomi ir smagums un tendence uzbriest skartajā ekstremitātē.

PTS ir trīs posmi:

  • I posms: Agrīnā post-trombozes stadijā apmēram četras nedēļas pēc trombozes pastāvīga tendence uz tūsku.
  • II posms: aptuveni pēc gada trombotiskā sindroma stadijā venozās asinis izplūst caur funkcionāliem, daļēji virspusējiem nodrošinājumiem. Joprojām ir neliela tendence uzbriest un attīstās varikozas vēnas.
  • III posms: vēlīnā posttrombotiskā sindroma stadija. Ja slimība progresē nopietni, var rasties sekundāra varikozas vēnas, hroniska vēnu mazspēja (CVI) un rezultātā var rasties tādas dermatoloģiskas komplikācijas kā hiperpigmentācija, sacietēšana un čūlas.

Simptomi

Pacienti ar nekustīgu kustību ar kāju vēnu trombozi var būt bez simptomiem vai tiem var būt tikai nelieli simptomi. Mobilajam pacientam priekšplānā ir tūska un smagas, krampjiem līdzīgas sāpes skartajā ekstremitātē. Dažreiz cianoze rodas venozo asiņu pretplūsmas dēļ. Spiediena un sāpju izstiepšanas pazīmes nav īpaši nozīmīgas.

Diagnoze

Venozās trombozes klīniskie simptomi ir ļoti neprecīzi un neatbilst diagnozei. Pirms uzlabotas diagnostikas iekārtas izmantošanas ieteicams noteikt klīnisko varbūtību (pirms testa varbūtību). Vellas rādītājs venozās trombozes klīniskās varbūtības noteikšanai ir klīniski apstiprināts. Tas ir balstīts uz strukturētu anamnēzi un secinājumiem.

Velsas rādītājs kāju vēnu trombozē

Izmantojot Wells rādītāju, lai noteiktu venozās trombozes klīnisko varbūtību, katra no šīm klīniskajām īpašībām tiek vērtēta ar vienu punktu:

  • Iepriekšēja dziļo vēnu tromboze (DVT)
  • Aktīva audzēja slimība
  • Kāju paralīze vai nesena imobilizācija
  • Gultas režīms (> 3 dienas); liela operācija (<12 nedēļas)
  • Sāpes / sacietējumi gar dziļajām vēnām
  • Visas kājas pietūkums
  • Apakšstilba pietūkums> 3 cm pretējā pusē
  • Iespaidīga tūska uz simptomātiskas kājas
  • Nodrošinājuma vēnas.

Ir divi atskaitījumi, ja alternatīva diagnoze ir vismaz tikpat liela iespējamība kā dziļo vēnu tromboze. Visi punkti tiek saskaitīti vai, ja nepieciešams, tiek atņemti. Ja kopējais punktu skaits ir> 2 punkti, dziļo vēnu trombozes varbūtība ir liela, ja tā ir ≤ 2 punkti, tā ir diezgan zema.

D-dimēra noteikšana ar nelielu varbūtību

Kā fibrīna šķelšanās produkti D-dimēri uzrāda paaugstinātu koagulācijas un fibrinolīzes aktivitāti. To skaits palielinās trombozes, bet arī iekaisuma, traumu, operāciju, grūtniecības, aktīvo audzēju slimību, asiņošanas un hematomas veidošanās gadījumā. Tāpēc D-dimēra tests ir ļoti nespecifisks.

Tas jāveic tikai pacientiem ar zemu vai vidēju trombozes risku. Ja D-dimēri ir normālā diapazonā, tromboze ir maz ticama un turpmāka trombozes diagnostika nav nepieciešama.

Ja ir liela trombozes iespējamība, D-dimēra testu nevajadzētu veikt, bet nekavējoties jāsāk turpmāka diagnostika.

Kompresijas ultraskaņa kā izvēlēta diagnostikas metode

Kompresijas ultraskaņas (KUS) princips ir balstīts uz to, ka netrombētas vēnas asinsvadu lūmenu var pilnībā saspiest ar pārveidotāju, un pēc tam vēnas sieniņu ultraskaņas attēlā vairs nevar atšķirt no apkārtējiem audiem. Trombozes gadījumā, no otras puses, skarto trauku lūmenu var saspiest tikai daļēji vai vispār to nevar saspiest.

Lai iegūtu nozīmīgu pārbaudes rezultātu, šķērsgriezumā jāpārmeklē proksimālās un distālās kāju vēnas. Devējs var novirzīties sāniski gareniskajā griezumā. Lai novērtētu iegurņa vēnas, parastās augšstilba vēnas plūsmas signāls tiek iegūts, salīdzinot viens ar otru. Ja ir aizdomas par trombozi iegurņa zonā, papildu krāsu kodi
Nepieciešama iegurņa vēnu dupleksa sonogrāfija.

Pilnīga sonogrāfiskā izmeklēšana sniedz arī svarīgu informāciju par diferenciāldiagnozēm, piemēram, cistām, sinovītu, asiņošanu, saplēstām muskuļu šķiedrām, aneirismām, audzējiem vai nodalījuma sindromiem.

Citas pētījumu metodes

Mūsdienās venogrāfiju izmanto tikai izņēmuma gadījumos, piemēram, kā sekundāru procedūru atkārtotas trombozes gadījumā, kas nav skaidri sonogrāfiska.

Datortomogrāfija (CT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) ir noderīgas intraabdominālo trombozes noskaidrošanai, un tās ir nepieciešamas pirms iegurņa vēnu un / vai dobās vēnas invazīvām terapijām, lai noteiktu trombozes pakāpi.

Ja vēnu trombozes etioloģija ir neskaidra, jāapsver iepriekš nezināms ļaundabīgais audzējs, īpaši gados vecākiem pacientiem, un audzēja meklēšana jāsāk, pamatojoties uz individuālo gadījumu.

Diagnoze grūtniecības laikā

Grūtniecība ir viens no dziļo vēnu trombozes dispozicionālajiem riska faktoriem. D-dimēra testam nav jēgas grūtniecēm, jo ​​D-dimēri grūtniecības laikā ir fizioloģiski palielināti. Tādēļ visas aizdomas par trombozi grūtniecības laikā nekavējoties jāpārbauda ar ultraskaņu. Aizdomas par izolētu iegurņa vēnu trombozi var noskaidrot ar MR flebogrāfiju bez kontrastvielas.

terapija

Venozās trombozes terapijas mērķis ir novērst trombemboliju un, jo īpaši, plaušu emboliju, inhibēt aplikācijas trombu augšanu un aktivizēt paša ķermeņa fibrinolīzi, lai mazinātu posttrombostiskā sindroma risku.

Lai sasniegtu šos terapeitiskos mērķus, antikoagulantu terapija jāsāk nekavējoties: ja ir liela klīniskā varbūtība, pat pirms diagnozes apstiprināšanas, citādi, tiklīdz tiek noteikta venozās trombozes diagnoze.

Sākotnējai antikoagulācijai pacients saņem tās pašas zāles lielākā devā kā vēlāk uzturēšanas fāzē. Alternatīvi sākotnējo ārstēšanu var veikt ar parenterālu (zemas molekulmasas heparīnu [LMWH] vai fondaparinuksu) un uzturošo terapiju ar perorālu antikoagulantu.

Antikoagulācijas sākumā jānosaka pamata koagulācijas stāvoklis, ieskaitot trombocītu skaitu un nieru darbību.

Diagnosticētā asimptomātiskā tromboze jāārstē tāpat kā simptomātiska tromboze. Vēlams, lai pacienti netiktu imobilizēti, ja vien imobilizācija nav nepieciešama stipru sāpju mazināšanai.

Sākotnējai antikoagulācijai vajadzētu sekot uzturošajai terapijai 3–6 mēnešus. Uzturošā terapija ir paredzēta, lai novērstu gan agrīnus recidīvus, gan plaušu emboliju. Ja pastāv īpaši riska faktori (piemēram, aktīva audzēja slimība, antifosfolipīdu sindroms), ja nav pārmērīga asiņošanas riska, jāturpina antikoagulatīvā terapija.

Aktīvās sastāvdaļas antikoagulācijai

Vācijā sākotnējām antikoagulācijas un uzturošajām antikoagulatīvajām terapijām ir apstiprinātas šādas aktīvās sastāvdaļas:

  • Zemas molekulārās (NM) heparīni: Certoparīns, Dalteparīns, Enoksaparīns, Nadroparīns, Reviparīns, Tinzaparīns.
  • Pentasaharīds: Fondaparinukss (FDX)
  • Nefrakcionēti (UF) heparīni: heparīna kalcijs, heparīna nātrijs
  • Tiešie perorālie antikoagulanti: apiksabāns, rivaroksabāns.

Šīs aktīvās sastāvdaļas ir apstiprinātas sākotnējai terapijai kombinācijā ar LMWH, UFH vai FDX vai uzturošai terapijai pēc terapijas ar LMWH, UFH vai FDX:

  • Tiešie perorālie antikoagulanti: dabigatrāns, edoksabāns
  • K vitamīna antagonisti: fenprokumons, nātrija varfarīns

Turpmākie terapeitiskie pasākumi

Agrīna kompresijas terapija ar piemērotu pārsēju vai II klases kompresijas zeķe var samazināt posttrombotiskā sindroma risku vai tā smagumu. Kompresijas terapija jāturpina pat pēc sešiem mēnešiem, ja vēnu darbība joprojām ir traucēta.

Trombektomijas vai ar katetru saistītas rekanalizācijas un trombolīzes procedūras jāveic tikai specializētos centros.

Tromboflebīts

Neinfekcioza tromboflebīta gadījumā kompresijas saitei vai zeķei ar atbilstošu mobilizāciju vajadzētu novērst trombozes progresēšanu. Pretiekaisuma terapija tiek veikta lokāli, ārēji un / vai sistēmiski, pēc vajadzības izmantojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.

Trombētu varikozu mezglu gadījumā stabs griezums ar tromba izpausmi var ātri atvieglot un paātrināt dziedināšanas procesu,

No tromba garuma 5 cm stumbra vēnā vai vienā no tās lielajiem sānu zariem tiek parādīta profilaktiska antikoagulācija, lai apturētu tromba turpmāku paplašināšanos (piemēram, ar FDX vai LMWH 4 - 6 nedēļas). Ja trombs izplešas transfaciālā virzienā vai atrodas netālu no dziļa trauka mutes, tiek norādīta terapeitiskā antikoagulācija, tāpat kā dziļo vēnu trombozes gadījumā.

Antikoagulācija jāpapildina ar kompresijas terapiju.

Stumbra vēnas varikoflebīta gadījumā ieteicams noņemt trauku.

Venozās trombozes terapija grūtniecības un / vai dzemdību laikā

Antikoagulācija ar LMWH terapeitiskās devās ir izvēlēta terapija dziļai trombozei grūtniecības laikā. Tas jādara vismaz trīs mēnešus līdz vismaz sešas nedēļas pēc dzemdībām. Pēc tam, atkarībā no kursa, jūs varat pāriet uz starpposma vai profilaktisku devu. Profilaktiska antikoagulācija ir ieteicama šādām grūtniecēm:

  • Ja ir kontrindikācija heparīniem, kā alternatīvu var izmantot fondaparinuksu.
  • Heparīna izraisītas II tipa trombocitopēnijas (HIT II) gadījumā var izmantot danaparoīdu un fondaparinuksu.

prognoze

Prognoze ir ļoti atkarīga no pacienta noslieces, tromba atrašanās vietas un apjoma un tādu komplikāciju rašanās kā: B. plaušu embolija.

profilakse

Primārā trombozes profilakse tiek izmantota pacientiem, kuriem ierobežots laika periods ir pakļauts paaugstinātam trombozes riskam, piemēram, operācijai (citus riska faktorus skatīt iepriekš cēloņos). Savukārt sekundārās trombozes profilakse ir termins, ko lieto, lai aprakstītu recidīvu profilaksi.

Primārās profilakses pamatpasākumi ietver agrīnu mobilizāciju un kustību vingrinājumus, kas ir norādīti visiem pacientiem. Medicīniskās trombozes profilakses zeķes (MTPS) un intermitējoša teļu pneimatiskā kompresija (IPC) ir ieteicamas kontrindikācijām zāļu antikoagulācijai trombozes profilaksei.

Aktīvās sastāvdaļas trombozes profilaksei

  • Zemas molekulmasas heparīns (LMWH)
  • Fondaparinukss (FDX)
  • Dabigatrāns (alternatīva LMWH un FDX gūžas vai ceļa locītavas plānveida operācijām)
  • Rivaroksabāns (alternatīva LMWH un FDX gūžas vai ceļa locītavas plānveida operācijām)
  • Apiksabāns (alternatīva LMWH un FDX gūžas vai ceļa locītavas plānveida operācijām).